farmacodermias Universidad Anáhuac Dermatología Ana Bertha Gutiérrez Llamas

Sinónimos Dermatosis medicamentosa Erupciones por fármacos Reacciones adversas a medicamentos

Introducción

Definición Manifestaciones en piel, mucosas o anexos, producidas por fármacos administrados por cualquier vía, muchos compuestos pueden producir el mismo tipo de lesiones, y uno solo varios tipos de reacción en individuos distintos o en el mismo en épocas diferentes

Epidemiologia Afecta todas las razas Relación en mujeres 2:1 Edad 21 a 31 años Mortalidad aproximada del 1.8 % Se desconoce su frecuencia real Se a calculado : Estados Unidos e Inglaterra en 5 a 30 % México 0.92 % Otros países 2 a 3 %

Epidemiologia Se ha observado un incremento en pacientes con infección por VIH en los cuales la manifestación que se observa con mas frecuencia es la erupción morbiliforme

Epidemiologia Lesiones que se observan con mas frecuencia Cuadros clínicos variados Lesiones que se observan con mas frecuencia Urticaria o lesiones urticariformes Eritema pigmentado fijo Erupciones morbiliformes

Epidemiologia ‘’Los medicamentos causales mas frecuentes son la combinación de trimetoprim-sulfametoxazol (64%) y el naproxen (34%)’’ Fármacos Penicilina Ampicilina Sulfonamidas Acido acetilsalicílico Antinflamatorios no esteroideos AINE

Etiopatogenia Se considera que cualquier compuesto puede generar cualquier tipo de reacción. Se desconoce, o se entiende poco, el mecanismo patógeno de casi todas las reacciones cutáneas; puede ser inmunitario o no

Mecanismos inmunitarios Se presenta en un porcentaje muy bajo; están determinados por las características moleculares del fármaco y los factores del huésped o ambientales. Hay cuatro tipos de reacciones (de Gell y Coombs) Reacción de tipo I, anafiláctica o dependiente de IgE Reacción de tipo II o citotoxica Reacción de tipo III o dependiente de complejos inmunitarios Reacción de tipo IV o de hipersensibilidad tardía

Mecanismos no inmunitarios Son los mas frecuentes Dosis excesiva Exacerbación de una enfermedad latente Mecanismo biotropico Intolerancia Alteración por desequilibrio ecológico Reacción de s Sanarelli- Schwartzmna Idiosincrasia Interacción medicamentosa Mecanismo farmacogeno Toxicidad acumulativa Efecto toxico directo Activación de vías no efectoras Efectos adversos Reacción de Jarish- Herxheimer Reacción autoinmunitariforme

Eritema pigmentado fijo

Definición Dermatosis medicamentosa ocasionada sobre todo por AINES Predomina en mujeres Puede ser localizada o diseminada y afectar la mucosa bucal o genital; se caracteriza por manchas eritematosas que pueden evolucionar a vesículas y ampollas Muestran involución espontanea y dejan una pigmentación residual azul grisácea, las recidivas siempre aparecen en el mismo sitio o puede haber nuevas lesiones

Epidemiologia Constituye un 25 % de las dermatosis medicamentosas Predominio mujeres 2:1 El 75 % de los casos se observan de los 11 a los 40 años

causas Fármacos Fenolftaleina Pirazolonas y sus derivados Sulfonamidas AINES 50% Trimetoprim- sulfametoxazol Exposición solar (rara vez)

Cuadro clínico Dermatosis localizada 60 % de los pacientes lo presentan de forma diseminada Afecta cualquier parte de la piel pero en especial Palmas Plantas Glande Parpados Región peri bucal

Cuadro clínico Se caracteriza por manchas eritematosas, redondas u ovales de tamaño variable, por lo general de 1- 4 cm de diámetro, únicas o múltiples, que pueden evolucionar hasta vesículas o ampollas Se acompañan de ardor y en ocasiones de prurito Duran 7 a 10 días tras la involución queda descamación y pigmentación azul grisácea que puede duras meses o años e incluso puede llegar a ser permanente

Cuadro clínico Su evolución natural tiende a la involución espontanea si no hay re exposición al fármaco, pero es posible que aparezcan lesiones nuevas y que aumenten el tamaño de las presentes

Diagnostico Clínico Las pruebas de contacto epicutáneas Historia clínica Exploración física Las pruebas de contacto epicutáneas Los Prick Test e intradermorreacciones Las pruebas de provocación controlada Poco frecuente

Tratamiento Retirar el medicamento Lesiones activas: Esteroides de alta potencia por vía tópica Antihistamínicos También se pueden dar esteroides por vía oral Para las máculas grises Queratolítico (ácido salicílico al 2%, urea al 10%) 

Erupciones morbiliformes

Definición Dermatosis medicamentosa producidas principalmente por antibióticos Se caracteriza por lesiones diseminadas o generalizadas que predominan en tronco , sitios de presión, palmas y plantas; Hay eritema y un exantema morbiliforme o escarlatiniforme que se acompaña de hipertermia

Epidemiologia Son las reacciones medicamentosas mas frecuentes Constituye 18 % de la consulta dermatológica Afección a ambos sexos Predomina en niños y en personas de 20 a 50 años de edad

CAUSAS ‘’Se desconoce el mecanismo patógeno; se atribuye a hipersensibilidad inmediata y tardía’’ Fármacos Penicilina Ampicilina Sulfamidas Pirazolonas y sus derivados Nitrofuranos Anticonvulsivos AINES

CUADRO CLINICO La dermatosis es diseminada o generalizada a menudo simétrica predomina en tronco , sitios de presión , plantas y mucosas casi siempre respeta la cara Se caracteriza por un exantema morbiliforme parecido al sarampión o de tipo escarlatiniforme con eritema difuso y descamación laminar, también puede aparecer una erupción de pápulas pequeñas y abundantes , lesiones urticariformes o eccematosas

CUADRO CLINICO Casi siempre hay hipertermia y prurito Es posible que haya involución espontanea , aun con exposición al fármaco causal o la exposición subsiguiente puede conducir a recurrencias o incluso dermatitis exfoliativa La reacción puede presentarse desde el primer día hasta tres semanas después administrado el medicamento

Diagnostico Clínico Las pruebas de contacto epicutáneas Historia clínica Exploración física Las pruebas de contacto epicutáneas Los Prick Test e intradermorreacciones Las pruebas de provocación controlada Poco frecuente

Tratamiento Retirar el medicamento Uso de sintomáticos: antihistamínicos Esteroides sistémicos como prednisona 60-100 mg/d hasta el control y con reducción progresiva.

Síndrome de hipersensibilidad

Compromiso de órganos internos. Definición Es una reacción adversa grave con un patrón de presentación clínica característico, puede presentar manifestaciones variables Se caracteriza por una tríada clínica consistente en: Fiebre Exantema cutáneo Compromiso de órganos internos.

Epidemiologia La incidencia real del SHF es difícil de estimar Se calcula que oscila entre 1 por 10.000 No se han observado diferencias por edad ni sexo Incidencia superior en la raza negra Se han implicado factores hereditarios

Patogenia La patogenia es desconocida Involucración Factores Metabólicos Factores inmunológicos Factores Inflamatorios

Causas Se ha atribuido, principalmente, al uso de antiepilépticos aromáticos Fármacos Fenitoina Carbamacepina Fenobarbital Primidona Lamatrigina

Primera manifestación Cuadro clínico Suele presentarse entre las 2 y las 8 semanas siguientes a la introducción del fármaco causal. Primera manifestación Fiebre 24 – 48 horas Lesiones cutáneas 72 horas Faringitis Por ultimo Afección a órganos

Cuadro clínico Manifestación cutánea exantema maculopapuloso con frecuencia acompañado de prurito. Inicio afecta La cara, las extremidades superiores y la región superior del tronco Después afecta De forma caudal Afectar a las extremidades inferiores Dando lugar en ocasiones a una eritrodermia

Cuadro clínico La presencia de edema facial y peri orbitario constituye un signo clínico muy típico de este síndrome A veces el edema puede generalizarse e inducir, dependiendo de su intensidad, desde una ligera acentuación del orificio del infundíbulo folicular hasta la aparición de ampollas

Cuadro clínico Manifestaciones extra cutáneas Manifestación Incidencia Fiebre 100% Exantema Cutáneo 87% Linfadenopatias 70% Hepatitis 51% Eosinofilia 30% Edema facial o peri orbitario 25% Mialgia- artralgia 21% Nefritis 11% Faringitis 10% Afección pulmonar 9% Linfocitis atípica 6% Manifestaciones extra cutáneas

Una radiografía de tórax Diagnostico Clínico y debe presumirse ante el inicio de fiebre, exantema y linfadenopatías en toda persona que recibe tratamiento con algún fármaco susceptible. Pruebas. Biometría hemática Función hepática Análisis de orina Una radiografía de tórax Biopsia cutánea

se pueden encontrar eosinófilos Hay un infiltrado denso en la dermis papilar, formado principalmente por linfocitos, aunque también se pueden encontrar eosinófilos

Diagnostico diferencial Diagnóstico diferencial debe establecerse con otras reacciones cutáneas graves, fundamentalmente: El síndrome de Stevens-Johnson Necrólisis epidérmica tóxica.

Tratamiento Retirar el fármaco responsable Dependiendo de la gravedad dar tratamiento de soporte controlando las funciones renal, hepática y hematológica. Para la resolución de las lesiones cutáneas la administración de corticoides tópicos es la mejor elección

Síndrome de Stevens –johnson

Definición Es una toxicodermia poco frecuente donde hay eritema multiforme causada generalmente por reacciones a medicamentos, en lugar de infecciones. Consistente en una reacción exagerada de hipersensibilización que afecta la piel y las membranas mucosas donde pueden quedar implicados algunos otros órganos.

Epidemiologia Se calcula en EUA que hay aproximadamente 300 nuevos diagnósticos por año. Afección mayor en mujeres con una proporción de 2:1, siendo mas frecuente la primera y segunda década de la vida Incidencia superior en la raza caucásica Se han implicado factores hereditarios

Factores inmunológicos Patogenia La patogenia es desconocida Involucración Factores Metabólicos Factores inmunológicos Factores genéticos

Causas Causa Virus Herpes simple Epstein Barr Infecciones bacterianas Micoplasma Medicamentos Sulfonamidas Oxicames Penicilinas Cefalosporinas Anticonvulsivantes Salicilatos Vacunas BCG Cambios hormonales Menstruacion Embarazo maligno Menos frecuente

Cuadro clínico Se caracteriza por un desarrollo súbito y progresivo de un rash pleomórfico con vesículas en piel y afectacion de membrana y mucosas. Comienza con Fiebre de 39 a 40 °C Cefalea severa Dolor de garganta Astenia

Cuadro clínico En la piel se caracteriza por la aparición de máculas eritematosas o purpúricas, (dianas) atípicas no palpables Máculas redondas, irregulares, mal delimitadas, con dos anillos y , ocasionalmente, una vesícula central

Cuadro clínico Aparición vesiculo ampollas generalizadas o de predominio truncal, que dan lugar a una despetilización menor al 10% de la superficie corporal total Ocasionalmente, puede evolucionar hacia una NET

Muy dolorosas provocar disfagia Diagnostico Las úlceras y otras lesiones empiezan a aparecer en las mucosas, casi siempre en la boca y labios, pero también en las regiones genitales y anales Muy dolorosas provocar disfagia

Cuadro clínico Conjuntivitis

Cuadro clínico En casos mas graves Alteraciones del balance electrolítico Taquipnea Disnea Hematuria Albuminuria Arritimias Pericarditis Estupor Coma Falla cardiaca

Diagnostico Es sobre todo clínico, pero el examen de la biopsia cutánea y/o de la epidermis desprendida es muy recomendable para su confirmación y descartar alguna otra patología Los exámenes como: Biometría hemática Función Hepática Electrolitos séricos EGO Tratamiento y Control

Tratamiento El SJS constituye una emergencia dermatológica. En casos graves se debe de ingresar al paciente a una unidad de quemados intensivos y tratarlos como tal con monitorización del equilibrio hidroelectrolítico, proteico y del hematocrito. Es conveniente la profilaxis antibiótica desde el inicio junto la utilización de corticoides y se tiene que poner atención especial en ojos y mucosas para evitar complicación local.

Tratamiento En la piel deben aplicarse apósitos hidrocoloides

Necrolisis epidérmica Toxica

Definición Es una enfermedad cutánea grave caracterizada por la aparición de ampollas y lesiones exfoliativas de la piel, por lo general provocado por la reacción a un medicamento, frecuentemente antibióticos o anticonvulsivantes La necrólisis epidérmica tóxica comparte aspectos causales, patogenéticos histológicos y terapéuticos con el síndrome de Stevens-Johnson 

Epidemiologia Se calcula en EUA un aproximado de 5 por cada 10.000 habitantes No se han observado diferencias por sexo, pero se ha visto mayor frecuencia en adultos que en niños Incidencia superior en la raza caucásica Se han implicado factores hereditarios

Factores inmunológicos Patogenia La patogenia es desconocida Involucración Factores Metabólicos Factores inmunológicos Factores geneticos

Causas Se ve frecuentemente por el uso de medicamentos como anticonvulsivos y antibióticos Anticonvulsivos Fenitoina Carbamacepina Fenobarbital Primidona Lamatrigina Antibióticos Cefuroxima Cefadroxilo Cefaclor Ceftriaxona Cefotaxima

Cuadro clínico Los síntomas iniciales reflejan la alteración de las conjuntivas (dolor urente conjuntival) , la boca y los genitales. Poco después aparece un rash morbiliforme, donde a los pocos días adopta una tonalidad lividoide, que traduce la necrosis microscópica de la epidermis. Signo de Nikolsky positivo y aparecen grandes ampollas flácidas que se rompen dejando amplias áreas de piel desnuda sobre todo en las zonas de roce

Cuadro clínico A menudo se acompaña de la caída de las uñas, las cejas y las pestañas Complicaciones Bronconeumonía Hemorragias gastrointestinales Afección del tracto respiratorio Insuficiencia renal Shock hemodinámico Alteraciones proteicas y hidroelectrolíticas Sepsis Falla orgánica múltiple

Cuadro clínico Esta erupción se acompaña de Fiebre Malestar general Anorexia

Diagnostico Es sobre todo clínico, pero el examen de la biopsia cutánea y/o de la epidermis desprendida es muy recomendable para su confirmación y descartar alguna otra patología Los exámenes como: Biometría hemática Función Hepática Electrolitos séricos EGO Tratamiento y Control

Tratamiento El NET constituye una emergencia dermatológica. En casos graves se debe de ingresar al paciente a una unidad de quemados intensivos y tratarlos como tal con monitorización del equilibrio hidroelectrolítico, proteico y del hematocrito. Es conveniente la profilaxis antibiótica desde el inicio junto la utilización de corticoides y se tiene que poner atención especial en ojos y mucosas para evitar complicación local.

Alguna DUDA