Insuficiencia cardíaca refractaria Ejemplo de búsqueda con Sistema 4S Insuficiencia cardíaca refractaria Óscar Guzmán Ruiz Diciembre 2006

BÚSQUEDA: Efectividad de la furosemida a altas dosis con carga de salino hipertónico P: Paciente de 75 años con insuficiencia cardíaca refractaria (NYHA IV) a tratamiento con diuréticos, IECAs, digital y nitratos I: Tratamiento con altas dosis de furosemida añadida a carga de suero salino hipertónico frente a tratamiento con dosis convencionales de furosemida iv. O: Supervivencia, reingresos, mejoría de estadio NYHA, ototoxicidad. TÉRMINOS: Heart failure, refractory, high dose furosemide, hypertonic saline solution, diuretics, resistant

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UpToDate I “Uso de diuréticos en I. Cardíaca” Asa: Controlan síntomas, no mejoran supervivencia Antagonistas de aldosterona mejoran supervivencia Asa: efecto dosis-respuesta, que es peor en IC: Peor perfusión renal Mayor absorción de Na por activación simpática y SRAA Asa: biodisponibilidad 50%, variabilidad interpaciente e intrapaciente

UpToDate II “Dosis optima y efectos secundarios de los diuréticos” Necesitan más dosis: I. cardíaca, cirrosis y Sd. Nefrótico. Posible mejor tolerabilidad perfusión continua vs bolus (R.Sys 254 pac, 2004) Efectos secundarios: Hipersensibilidad Ototoxicidad: >240 mg/h.

UpToDate III “Tratamiento del edema refractario” Algunos pacientes con IC grave necesitarán furosemida IV inicialmente por edema intestinal Un paciente resistente a furosemida no lo será a otro diuretico de asa (s.c.) En altas dosis, para evitar ototoxicidad, perfundir en 30-60 min Otras posibilidades: Infusión con albúmina. Potenciación de excreción de Na: Tiazidas Dopamina Hemofiltración.

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Características Pacientes con I. Cardiaca con clase funcional NYHA IV que no respondieron a tratamiento con dosis altas de furosemida (250-500 mg/d) y/o combinaciones de diuréticos (tiazidas, de asa, espinorolactona), IECAs (captopril 75-150 mg/d), digital y nitratos, al menos durante 2 semanas previas a la hospitalización y al estudio No respondedor: disminución de la diuresis, aumento de peso y empeoramiento de signos clínicos de IC Inclusión: (FE) <35%, creatinina <2 mg/dL, urea sérica <60mg/dL, volumen de orina disminuido y baja natriuresis Exclusión: toma de AINEs

Intervención Experimental: (N = 53; 53 analizados): Tratamiento con furosemida intravenosa (500-1000 mg) + suero salino hipertónica (SSH) (1.4-4.6%, según natremia) en infusión en 30 minutos cada 12 horas + dieta normosódica (120 mEq) durante 6 a 12 días. Posteriormente furosemida 250-500 mg vía oral + dieta normosódica. Control: (N = 54; 54 analizados): Tratamiento con furosemida intravenosa (500-1000 mg) en bolo cada 12 horas + suplemento de ClK (20-40 mEq/L) + dieta hiposódica (80 mEq) durante 6 a 12 días, y luego furosemida 250-500 mg vía oral + dieta hiposódica

Tabla 1

Resultados corto plazo

Resultados a largo plazo

Riesgo en Experimental Riesgos y NNTs Resultado Plazo de tiempo Riesgo en Control Riesgo en Experimental RAR NNT Mortalidad 31 meses (+/- 14) 0.870 0.453 0,42 2,38 Reingresos 0.796 0.472 0,32 3 Efectos secundarios 0.208 0,2 5

11 cuestiones sobre la calidad del artículo: Datos de “eliminación” Estudio orientado a una cuestión y población definida Asignación de pacientes aleatoria y secuencia de aleatorizción definida No se declararon pérdidas de pacientes. Seguimiento mínimo 7 meses Ciego simple Grupos de pacientes similares Principal problema: no se ha tenido en cuenta la forma de administración de la furosemida; los grupos no fueron tratados igual al margen de la intervención a estudiar

11 cuestiones sobre la calidad del artículo: Datos sobre los resultados Magnitud del efecto: grande: NNTs Precisión: no se aportan IC, pero las p son pequeñas Aplicabilidad de los resultados Tipo de paciente similar al que vemos Importancia clínica: el sesgo sobreestima la diferencia de resultados Riesgos y costes: asumibles