Jesús Gracia Romero Urología Pediátrica Enuresis nocturna Jesús Gracia Romero Urología Pediátrica http://jesusgraciaromero.com

Jalkut MW et al. Ped Clin N Am 2001;48:1491-98 Enuresis nocturna Atención multidisciplinar. Interpretaciones y conclusiones dispares “voluminous confuse literature” Jalkut MW et al. Ped Clin N Am 2001;48:1491-98 AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe). www.agreecollaboration.org MEDLINE-PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov Centro Cochrane Iberoamericano en castellano: www.cochrane.es http://jesusgraciaromero.com

Enuresis nocturna 33 años de experiencia 60 años de vivencia - J of Urol 2004. 171(6):2545-2561 Guía de Práctica clínica. 2006. A. Primaria 33 años de experiencia 60 años de vivencia http://jesusgraciaromero.com

Enuresis nocturna. Para sacar conclusiones habría que analizar los resultados de las publicaciones según: Nº de casos Edad Sexo Partiendo de igual nº de días mojado al mes Partiendo de igual Pauta de tratamiento “ “ “ de seguimiento Partiendo de igual Grado de motivación del niño/familia Atendidos por el mismo médico..... http://jesusgraciaromero.com

Enuresis Es la emisión inconsciente e involuntaria durante el sueño de una micción completa normal a partir de los 5 años y más de 1-2 veces al mes E. Nocturna Primaria Monosintomática (ENPM): ¡historia clínica! Diferencia E.Primaria / Secundaria  6 meses seco 15% se resuelve espontáneamente cada año. A los 20 años hay un 0,5% http://jesusgraciaromero.com

El médico es una persona que se dedica a entretener al paciente hasta que la naturaleza hace lo que tiene que hacer Voltaire http://jesusgraciaromero.com

¡ eso no es una ENPM, es un síndrome enurético ! Ojo: hacer una buena anamnesis. Suele haber también problemas miccionales DIURNOS… ¡ eso no es una ENPM, es un síndrome enurético ! http://jesusgraciaromero.com

Enuresis Psicología 12% de los niños y adolescentes tienen problemas conductuales “clínicamente relevantes” Tristeza, rechazo social, baja autoestima, cómo consecuencia Psiquiatría 70% de los niños con E. Secundaria Síndrome hiperquinético, problemas de conducta o emocionales Valorar quien requiere ayuda de otros especialistas http://jesusgraciaromero.com

Enuresis Etiología Los factores genéticos son los más influyentes. Riesgo de aparición: 40% si padre o madre, 70% si ambos La edad en que dejó de orinarse el padre o la madre -> Factor de predicción 68% de los monozigotos y 36% de los dizigot. Genética molecular: sin locus asociados claros http://jesusgraciaromero.com

Enuresis Desarrollo del niño enurético ¿Tallas más bajas ? ¿Los bajo peso son enuréticos con más frecuencia ? ¿Retraso en el habla y deambulación ? ¿Han comenzado más tarde el control de esfínteres diurno ? A todo NO http://jesusgraciaromero.com

Enuresis Fisiopatología Problema heterogéneo, producido por uno o varios mecanismos fisiopatológicos que da lugar a diversos fenotipos, incluso dentro de la ENPM Pero la cosa se puede resumir en: Pequeña capacidad vesical funcional ó exceso de producción nocturna de orina. Y en el fondo de todo: ¡NO se despiertan por la noche! http://jesusgraciaromero.com

Enuresis Capacidad vesical funcional Producción nocturna de orina Fisiopatología Habrá que saber… Capacidad vesical funcional Producción nocturna de orina Sueño http://jesusgraciaromero.com

Enuresis Producción nocturna de orina Por la noche se produce el 50% de la orina diurna por aumento de vasopresina No todas las noches es igual Pueden influir la apnea de sueño, hipercalciuria nocturna, etc. http://jesusgraciaromero.com

Enuresis Función vesical Capacidad vesical: difícil de valorar Capacidad funcional: máxima capacidad que es capaz de orinar (no en 1ª micción del día ni en una de la noche) Capacidad menor en los enuréticos (1,6-2,1 veces) Un 34% tienen menor capacidad solo de noche V= (edad + 1) x 30 (cc) http://jesusgraciaromero.com

Enuresis Sueño Sueño profundo: causa para el 100% de los padres Principal mecanismo fisiopatológico Relevancia clínica y posibles implicaciones.... poco claras http://jesusgraciaromero.com

Enuresis Tratamiento. ¿Se puede prevenir? Quitar el pañal por el día: cuando el niño “este listo” comenzar el entrenamiento Ponerlo a orinar cada 3 h., 1 hora después de cada ingesta líquida importante y antes de salir de casa Y a la vez quitar el pañal de la noche http://jesusgraciaromero.com

Enuresis nocturna. Tratamiento Trat. Conductual - Motivar - Desdramatizar Trat. de apoyo -Alarma / Vasopresina http://jesusgraciaromero.com

Enuresis nocturna. Pruebas complementarias NIN-GU-NA http://jesusgraciaromero.com

Enuresis nocturna. Tratamiento. Motivación del niño y del médico ¿a los 6, a los 7 años? ¿realmente tienes interés? campamentos, hospitalizaciones... efecto placebo útil hasta 68% casos http://jesusgraciaromero.com

Enuresis nocturna. Tratamiento. Desdramatización Romper el cordón umbilical Reclamar atención Minimizar los problemas que genera ¿pañal? Lo levanta la madre No beber agua a partir de las.... http://jesusgraciaromero.com

Enuresis nocturna. 1ª visita. Pis y dientes antes de acostarse Reducción de ingesta de líquidos, calcio y sodio por la tarde/noche Anotar CADA día sol/nube en el calendario “Pactar” una recompensa según el objetivo Hábitos miccionales/de ingesta diurnos correctos Poner el pijama/sábanas en la lavadora y el pañal (no en verano) en la basura (él) Probar el despertador (él) Indicar a la madre que corte el cordón umbilical http://jesusgraciaromero.com

Enuresis nocturna. 1ª visita. Deberes para casa Probar el despertador (él) Pesar los pañales Medir la capacidad vesical Hoja de frecuencia/volumen http://jesusgraciaromero.com

Enuresis nocturna. 2ª visita. Ver capacidad vesical y “peso de pañales” ¿Se despierta con el despertador? Recoger y comentar el calendario. Refuerzo positivo Ver “resultados” de a. orina y eco Indicar la AYUDA al tratamiento a dar: Vasopresina Alarma http://jesusgraciaromero.com

Enuresis ¿por donde empezar? Alarma nocturna Familia cooperadora Vejiga pequeña No problemas emocionales Escapes frecuentes (4 x sem) Nivel A de evidencia Desmopresina Poliuria nocturna Vejiga normal Familia no muy implicada Buena respuesta Nivel A de evidencia http://jesusgraciaromero.com

Enuresis Tratamiento con desmopresina Vida media de 1,5-3 h. Efecto 7-10 h. 0,2/0,4 mg oral. 3 meses. 63% curaciones. Recaídas Ideal para un viaje escolar Intoxicación hídrica: 1 vaso de agua para cenar y nada 2 horas antes de dormir http://jesusgraciaromero.com

Enuresis Motivación. Colaboración de los padres Alarma nocturna /despertador (móvil) Motivación. Colaboración de los padres 60-100% curaciones. 25% recurrencias No si tiene varios escapes cada noche Que se orine en él por el día Precio, pequeñas quemaduras... DEVOLUCIONES http://jesusgraciaromero.com

Enuresis nocturna. Tratamiento. Antidepresivos cíclicos Imipramina anticolinérgico + antidiurético + bloq. alfa + antidepresivo 50% curaciones, 20% mejorías Correlación dosis/respuesta Adolescentes con problemas de atención e hiperactividad Efectos secundarios graves ???????? http://jesusgraciaromero.com

Enuresis nocturna. Tratamiento. Anticolinérgicos Oxibutinina vejiga de contracciones no inhibidas (vej. Inestable solo en el sueño 30-100%) pequeña incontinencia diurna. Posturas anómalas. Micción frecuente útil si vejiga pequeña. muy efectivo asociado pocos efectos secundarios http://jesusgraciaromero.com

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El adulto enurético 0,5 – 2 % de los enuréticos Problemas de autoestima, relación, etc Suelen tener un detrusor inestable http://jesusgraciaromero.com