Noé Antonio Díaz Monroy Practica Clínica Unidad de Hemodiálisis Revision www.nutricionclinicaenmedicina.com Valoracion y soporte nutritional en ERC Clinical Nutrition Medicine 2014

Introducción Prevalencia aumentada de desnutrición en la evolución de la ERC en los distintos estadios Relación causal entre desnutrición y mortalidad en la ERC. Nueva definición de un síndrome complejo denominado Desgaste Energético Proteico (DPE) vs Desnutrición Valoración nutricional fundamentalmente a partir del estadio 3 de ERC Suplementación enteral oral o artificial tanto en pre diálisis como en diálisis Revision www.nutricionclinicaenmedicina.com Valoracion y soporte nutritional en ERC Clinical Nutrition Medicine 2014

Etiología de la desnutricion en la ERC Comorbilidades asociadas (Diabetes Mellitus, enfermedad Cardiovascular) Gasto energético elevado en reposo Acidosis metabólica (Proteólisis muscular) Alteraciones endocrinas (resistencia a la insulina, Hipotiroidismo secundario) Perdidas de nutrientes (péptidos aminoácidos, carnitina y Vit. Hidrosolubles) Revisión www.nutricionclinicaenmedicina.com Valoracion y soporte nutritional en ERC Clinical Nutrition Medicine 2014

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Pérdida de masa muscular y Mecanismos implicados en el desgaste proteico energético La disminución en la ingesta, la acidosis metabólica, la inactividad física, la diabetes y la sepsis son factores asociados en la ERC que aumentan la proteólisis muscular, mediante un aumento del catabolismo, activación de distintas señales intracelulares de apoptosis de la célula muscular y disminución en la síntesis. Varios estudios demuestran una atrofia significativa de las fibras musculares en la ERC Revisión www.nutricionclinicaenmedicina.com Valoracion y soporte nutritional en ERC Clinical Nutrition Medicine 2014

Criterios diagnósticos para el desgaste proteico energético La ISRNM ha recomendado criterios diagnósticos. Se requiere cumplir al menos un criterio en tres de las cuatro categorías propuestas (criterios bioquímicos, masa corporal, masa muscular e ingesta) Revisión www.nutricionclinicaenmedicina.com

Métodos de Cribado y Valoración Nutricional en la ERC. Hay estudios que demuestran como el apetito, la albumina, la pre albumina y el índice de masa corporal (IMC) están relacionados con la supervivencia Las guias National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality intiative (NKF/DOQI) establecen pautas para el soporte nutricional a partir de un filtrado glomerular < 60 ml /min /1.73 m2 y reevaluarse en ERC estadio 3 cada 6-12 meses y en estadio 4-5 cada 1-3 meses Test de Mal Nutrición Inflamatoria (MIS) la implementación del test MIS en las unidades de HD pone de manifiesto que el 35 % de los pacientes están en riesgo de desnutrición moderada a severa teniendo factores asociados con presencia de DM mas años en HD e HTA baja ingesta proteica y baja respuesta a EPO El colesterol sérico es un marcador clínico útil de malnutrición con valor pronostico de aumento de riesgo de mortalidad en cifras inferiores a 180-150 mg/dl La valoración nutricional se aconseja practicarla periódicamente en la ERC, para detectar, prevenir, diagnosticar y tratar, lo mas precozmente y no deteriorar el estado nutricional. Se debe de evaluar: Perdida de peso reciente Ingesta dietética (cambios en el consumo) Síntomas gastrointestinales que limiten una ingesta normal Valoración de la capacidad y modo de realización de las actividades cotidianas Comorbilidad asociada Atrofia muscular Edemas en zonas declives Grasa subcutánea (medida de pliegues) Revision www.nutricionclinicaenmedicina.com

Objetivos del tratamiento nutricional Aporte de Proteínas y Energía Recomendados en diferentes estadios de la ERC Filtrado Glomerular Aporte Proteico g/Kg P. Aj./día Aporte energético Kcal/peso Aj./día > 60 ml /min .8 – 1 + 1 g por gr de proteinuria 35 (-10% si obesidad) <30% grasa <10% G. saturadas <300 mg Colesterol 25-60 ml/min .6 - .8 (si perdida de peso o de masa muscular, hipoalbuminemia) + 1 g por gr de proteinuria 35 Hemodiálisis D. Peritoneal 1.1 – 1.2 1.2 – 1.3 30-35 Kcal /Kg/dia Evitar las alteraciones electrolíticas K, P, Ca, Mg Reducir los trastornos metabólicos (acidosis, HPT, osteodistrofia renal. Evitar la sobre hidratación Mejorar la calidad de vida y disminuir la morbi-mortalidad Atenuar la progresión de la ERC en pacientes en pre diálisis. La mayoría de los pacientes en diálisis, tienen una ingesta calórica y proteica muy baja en relación a lo recomendado Las dietas renales son las mas restrictivas comparadas con las indicadas para otras patologías. La mayoría de los pacientes no siguen las recomendaciones propuestas Revisión www.nutricionclinicaenmedicina.com Valoracion y soporte nutritional en ERC Clinical Nutrition Medicine 2014

Bio-marcadores para paciente con ERC Na 135 – 145 mEq/L K 3.5 5.3 mEq/L Albumina > 3.8 mg/L Colesterol > 150 - 200 mg/dl Tg < 150 mg/dl PcR < 1.2 mg/L Kt/V 1.2 – 1.4 Ca*P < 55 Hemoglobina 11-13 mg/dl Hematocrito 42-52% Leucocitos 4-13.9 Linfocitos 20-40% Glucosa <180 mg/dl BUN 7-26 mg/dl AU 3.5-7 mg/dl Revision www.nutricionclinicaenmedicina.com Valoracion y soporte nutritional en ERC Clinical Nutrition Medicine 2014

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Tratamiento Nutricional Restricción Hídrica 500 ml + Diuresis Nutricional Dieta individualizada Rica en Hidratos de Carbono Proteínas dependiendo TFG Baja en sodio (2000 mg/dia) Baja en Potasio y Fosforo Revisión www.nutricionclinicaenmedicina.com

Requerimientos de minerales y Vitaminas según estadio de la ERC Pre diálisis Diálisis Potasio 40-60 mEq/dia 60-70mEq/dia Sodio <1000 mg/dia 1000 mg/dia Calcio 1500 mg/dia Fosforo 5-10 mg/Kg7dia 15 mg/Kg/dia Hierro Suplementar EPO Vit, B6 5 mg/dia 10 mg/dia Vit. C 30-50 mg/dia Acido Fólico .25 mg/dia 1 mg/dia Vit. D .25 mcg/dia Tiamina 1.5 mg/dia Vit. B12 5 mcg/dia Revisión www.nutricionclinicaenmedicina.com Valoracion y soporte nutritional en ERC Clinical Nutrition Medicine 2014

Recomendaciones generales Hidratos de Carbono 5-6 raciones al dia (pan 90 g. arroz, pastas 30 g. cereales 60 g. legumbres 30g.) Proteínas 1-2 raciones al dia (Carne pescado huevo 125 g. queso 20 g.) Frutas y verduras 2-3 raciones consultar y elegir según el contenido en K bajo alto y no consumir frutos secos. Técnicas Culinarias Remojo de 24 hrs pelado y cortado de los alimentos, doble cocción, hervidos plancha vapor y horno. Revisión www.nutricionclinicaenmedicina.com Valoracion y soporte nutritional en ERC Clinical Nutrition Medicine 2014

Soporte nutricional En la ERC Revisión www.nutricionclinicaenmedicina.com Valoracion y soporte nutritional en ERC Clinical Nutrition Medicine 2014

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