INTOXICACION POR FÁRMACOS DRA. SANDRA DE LA CRUZ R2MF 30 abril 2012

Intoxicación por analgésicos y antinflamatorios Intoxicación por paracetamol El paracetamol es un fármaco analgésico-antipirético de uso frecuente. No tiene toxicidad propia, pero al metabolizarse en el hígado genera un compuesto con alto poder tóxico (NAPQI). La dosis tóxica mínima es s de aproximadamente 150 mg/kg en niños y 7.5-10 gramos en adultos. Dosis repetidas con fines terapéuticos también pueden provocar toxicidad que ponga en peligro la vida del paciente. La mayor parte de la absorción de PAR ocurre en las dos primeras horas post-ingesta.

Su órgano diana es el hígado. Los hallazgos clínicos tienen cuatro etapas: – Pre-lesional. Primeras 24 h. post-ingesta. Síntomas inespecíficos: malestar, náuseas… – Inicio daño hepático. 24 h. siguientes. (En sobredosis 12-36 h). Signos y síntomas: nauseas, vómitos y dolor en epigastrio e hipocondrio derecho. – Daño hepático máximo. 3-4 días después de ingesta. Clínica variable dependiendo de gravedad. Puede haber fallo hepático fulminante: encefalopatía, coma y coagulopatía. A veces se desarrolla acidosis metabólica e hipoglucemia. Puede llegarse a la muerte por hemorragia, distrés respiratorio de adulto, sepsis, fallo multiorgánico o edema cerebral. Es posible la I. Renal progresiva (25% casos de hepatopatía grave). – Periodo de recuperación. Normalización de enzimas hepáticas a partir de 5-7 días. La resolución histológica puede necesitar meses.

Las máximas concentraciones plasmáticas se obtienen en 4 horas. El 90% se elimina mediante metabolismo hepático por tres vías: conjugación con glucurónico, conjugación con sulfato y oxidación por sistema citocromo P50

El objetivo diagnóstico principal es: Identificar el riesgo de hepatotoxicidad: Hay que saber tipo de ingesta (aguda o crónica), dosis de fármaco, tiempo transcurrido desde la toma. Tener en cuenta situaciones especiales en niños y embarazo. Se realizarán pruebas de función hepática y concentración de [PAR] a las 4 h. de la ingesta, o lo antes posible después de las 4 horas. No es necesario realizar análisis posteriores.

Factores que aumentan el riesgo de hepatoxicidad en la intoxicación con paracetamol •Tratamiento crónico con: Carbamacepina, Fenobarbital y Fenitoína • Alcoholismo crónico • HIV • Desnutrición

El antídoto es la N-acetilcisteína (NAC) Iniciar tratamiento con NAC (en las primeras 8 horas tras ingesta), vía oral o intravenosa. Intravenosa: ¡Puede haber reacciones alérgicas a NAC! 150 mg/kg. En 250 ml suero glucosado al 5% a pasar en 1 hora Posteriormente 50 mg/kg. En 500 ml de sol. glucosada al 5% a pasar en 4 horas P or último100 mg/kg en 1000 ml de sol. Glucosada al 5%. a pasar en 16 horas. Dosis total: 300 mg/kg Duración 21 horas. Si hay hepatotoxicidad ⇒ NAC independientemente de tiempo transcurrido. Controlar los síntomas y dar tratamiento de soporte y seguimiento.

Intoxicación por salicilatos Es un grupo de sustancias derivadas del ácido salicílico que son utilizadas como analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios desde hace más de 100 años. El fármaco más importante es ácido acetilsalicílico (AAS). Su intoxicación ha disminuido de forma importante en los últimos años. Es un ácido débil de bajo peso molecular que se absorbe rápidamente en tubo digestivo alcanzando el nivel plasmático máximo en 2-4 horas. Tiene bajo volumen de distribución y se une mucho a proteínas. La absorción es impredecible con la toma de tabletas de cubierta entérica. En ingestiones masivas se retrasa el vaciamiento gástrico, puede producirse espasmo pilórico y se pueden formar conglomerados, lo que hace que haya concentraciones elevadas horas después de la toma.

La metabolización es fundamentalmente hepática (conjugación saturable) La metabolización es fundamentalmente hepática (conjugación saturable). Una pequeña proporción se excreta inalterada por orina (a mayor intoxicación mayor eliminación por orina.

Dosis tóxicas: < 100mg/kg ⇒ No produce intoxicación 150 – 300 mg/kg ⇒ Intoxicación leve-moderada 300 – 500 mg/kg ⇒ Intoxicación grave > 500 mg/kg ⇒ Intoxicación potencialmente mortal. Niños >100 mgs (intoxicacion mas grave)

Síntomas iniciales de toxicidad aguda: Acúfenos y alteraciones auditivas, hiperventilación, vómitos, deshidratación, hipertermia y alteraciones del S.N.C. Inicialmente se produce alcalosis respiratoria que provoca acidosis metabólica. Las manifestaciones del S.N.C. se suelen asociar con la acidosis. Otros síntomas menos frecuentes: Edema pulmonar, oliguria, fracaso renal agudo, hemorragia, déficit de calcio iónico, rabdomiolisis

Se puede determinar [AAS] en las 6 horas post-ingesta Se puede determinar [AAS] en las 6 horas post-ingesta. Según la concentración inicial debe hacerse nuevas determinaciones. Hay un nomograma denominado de DONE. Debe tenerse en cuenta la ingestión crónica, la ingestión aguda de muchos comprimidos o de preparados de liberación retardada o cubierta entérica. El nomograma de DONE predice gravedad de intoxicación en pacientes con función renal normal que han tomado sobredosis única de salicilatos, pero tiene escaso valor predictivo y poca utilidad clínica. En intoxicación aguda el tratamiento y el pronóstico no deben establecerse sólo por niveles plasmáticos. Hay que valorar dosis ingerida, edad del paciente, aspectos clínicos, sobre todo las alteraciones de conciencia y el estado ácido-básico. Hay que monitorizar frecuentemente el pH arterial porque el estado ácido-básico cambia con frecuencia. Diagnosticar una intoxicación por AAS, especialmente el salicilismo crónico, puede resultar difícil en los ancianos, y debe ser incluido en el diagnostico diferencial de las alteraciones del estado mental.

Actitud terapéutica en urgencias 1º. Prevenir la absorción de más salicilato Administración precoz de carbón activado (dosis repetidas) – Dosis oral de carga 50-100 gr seguida de 20-60 gr cada 2-3 horas. Puede ser útil la mezcla carbón activado-sorbitol en la primera dosis. – Si se vomita una dosis hay que repetirla. – Contraindicaciones: obstrucción, hematemesis, shock o mala perfusión tisular. .

2º. Corregir defectos hidro-electrolíticos y alteraciones acido-básicas – Gasometría muy útil – Prevenir deshidratación con líquidos intravenosos (cuidado con sobrehidratación: Edema cerebral y pulmonar) – Mantener diuresis: 2-3 ml/kg/hora – Corregir hipopotasemia e hipoglucemia. La fluidoterapia debe incluir 5 gr/dl de glucosa. 3º. Reducir la concentración de salicilatos en tejidos aumentando su excreción – Alcalinización de la orina: Aumenta excreción de salicilato ionizado

Hemodiálisis. Indicaciones: • Salicilismo grave con nivel >100 mg/dl, fallo hepático o renal y edema pulmonar. • Grave desequilibrio ácido-base. • Niveles de salicilato que van aumentando. • Fallo de tratamientos previos más conservadores

Intoxicación por antinflamatorios no esteroides (AINES) Es un grupo heterogéneo de fármacos que tienen en común su capacidad para inhibir la síntesis de prostaglandinas. Producen escasas intoxicaciones agudas, poco graves en general. Tienen una clínica y tratamiento inespecíficos. La dosis tóxica es aproximadamente 10 veces la dosis terapéutica (5 veces en niños).

Alteraciones menores en S.N.C. o tubo digestivo. Puede haber leve o moderada insuficiencia renal (monitorización de función renal) y alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-base. + frecuente Ibuprofeno. La sobredosis es generalmente benigna y revierte rápidamente. Los síntomas en las 4 primeras horas post-ingesta son: • Coma, convulsiones, hipotensión, hipotermia, H.D.A., fracaso renal agudo y acidosismetabólica (dosis > 400 mg/kg). • Puede haber fasciculaciones musculares, hiperventilación, sudoración.

Ibuprofeno. La sobredosis es generalmente benigna y revierte rápidamente. Los síntomas en las 4 primeras horas post-ingesta son: • Coma, convulsiones, hipotensión, hipotermia, H.D.A., fracaso renal agudo y acidosis metabólica (dosis > 400 mg/kg). • Puede haber fasciculaciones musculares, hiperventilación, sudoración.

El diagnóstico en la mayoría de los casos se basa en historia y datos clínicos. Los niveles plasmáticos no son útiles. Hay que solicitar biometría básica con función renal

Lavado gástrico y carbón activado de forma precoz. No existen antídotos específicos. Tratamiento de apoyo. Los métodos de depuración renal o extrarrenal no están indicados. Antiácidos 2-3 días. Criterios de ingreso Los pacientes con intoxicación por AINEs ingresarán en observación 6-12 horas dependiendo de los síntomas. Si a las 4 horas de la ingesta están asintomáticos no precisan ingreso. Valorar consulta a psiquiatría si procede.

Intoxicación por benzodiazepinas Se encuentran entre los fármacos más prescritos en la actualidad y son causa frecuente de intoxicaciones agudas. Es difícil que una intoxicación por BZD ponga a un paciente en situación grave salvo coingesta de otros fármacos o de alcohol. Se absorben rápidamente vía digestiva (clonacepán más lento). La dosis tóxica es muy variable dependiendo del producto. Único órgano diana: el SNC

Evaluación diagnóstica Producen depresión del SNC. Clínica: ataxia, obnubilación, disartria, hiporreflexia, disminución del nivel de conciencia, depresión respiratoria, hipotensión ocasional. Tratamiento. Otros tóxicos??...alcohol y antidepresivos Oxígeno La evacuación gástrica en casos graves es eficaz antes de 1-2 horas tras la ingesta. Normalmente haremos tratamiento de soporte o sintomático. Antídoto: Flumazenil….administrar incialmente bolos de 0.3 mg/min hasta un máximo de 2 mg/minutos

Contraindicación absoluta del flumacenil en presencia de convulsiones Contraindicación absoluta del flumacenil en presencia de convulsiones. Su contraindicación es relativa en la epilepsia previa y la coingesta de pro-convulsivantes como antidepresivos triciclicos. Criterios de ingreso Los pacientes con sospecha de intoxicación por BZD requieren ingreso hospitalario inicialmente en observación de urgencias. Si está asintomático a las seis horas se dará el alta. Si se ha administrado flumacenil en bolo, prolongar la observación 3 horas. Si se ha administrado en perfusión prolongar la observación 6 horas, sobre todo con BZD de vida media larga. Antes del alta valorar consulta a psiquiatría si la intoxicación ha sido voluntaria.

Intoxicación por barbituricos Fenobarbital.. Dosis tóxicas: Son variables, entre 2 y 10 g. Más bajas las de acción rápida. Evaluación diagnóstica La intoxicación leve asemeja una intoxicación etílica. En la intoxicación grave los barbitúricos producen una depresión funcional del SNC dando lugar a un coma profundo hipotónico y arrefléxico que puede incluir una depresión con paro del centro respiratorio, responsable de la muerte. Se acompaña de hipotermia, hipotensión arterial y shock. Complicaciones: Broncoaspiración, flictenas cutáneas y escaras, rabdomiolisis e insuficiencia renal, hipertonía y convulsiones.

Actitud terapéutica El tratamiento se basa en apoyo cardiovascular y respiratorio, mantener función renal y evitar actuaciones agresivas innecesarias. No existe tratamiento antidótico

Criterios de ingreso Todo paciente intoxicado por barbitúricos debe ser ingresado. Indicación ingreso en UCI: • Coma con Glasgow por debajo de 8. • Broncoaspiración. • Insuficiencia hepática o renal.

Intoxicación por antidepresivos tricíclicos Se absorben bien vía oral, son liposolubles, tienen amplio volumen de distribución y se unen a proteínas. Su vida media es larga. Se metabolizan en el hígado y se eliminan por bilis. Tienen circulación enterohepática. Dosis tóxica adultos 0,5 gr (niños a partir de 5 mg/kg). Dosis letal adultos 1,5 gr (niños 15 mg./kg.)

La intoxicación por su causa ha disminuido en los últimos años al aumentar la prescripción de otros antidepresivos, sobre todo inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS)

Produce alteraciones neurológicas: Somnolencia con fases de agitación, alucinaciones, coma y convulsiones. Generalmente el coma es superficial y no se produce depresión respiratoria si no está asociado a otros fármacos. Síntomas anticolinérgicos centrales y periféricos: Midriasis, retención vesical, sequedad de boca, taquicardia, temblor, disartria, hiperactividad psicomotriz. Síntomas cardiacos: Determinan la gravedad del cuadro.

EKG: buen indicador de toxicidad EKG: buen indicador de toxicidad. El mejor indicador de cardiotoxicidad es el QRS, cuanto más ancho (>0,10 seg) más gravedad. Se pueden producir arritmias graves, fundamentalmente ventriculares, shock cardiogénico y parada cardiaca. Si la duración del QRS es mayor de 0,10 seg hay riesgo de convulsiones y si es mayor de 0,16 seg hay riesgo de arritmias ventriculares.

Medidas generales: ECG al principio y a las 4 horas. Monitorizar ritmo cardíaco. Tratamiento de soporte habitual. Vigilar alteraciones de electrolíticos y del equilibrio ácidobase que agraven la cardiotoxicidad. – Medidas para disminuir la absorción: Lavado gástrico. Carbón activado a dosis repetidas (existe circulación enterohepática). No están indicadas medidas de depuración renal ni extrarrenal. – Tratamiento de las alteraciones cardiovasculares

Hipovolemia: Solución fisiológica Agitacion o convulsiones: diazepam Arritmias: bicarbonato sódico(contraindicado quinidina, procainamida, digital, propanolol, propafenona) Hipertensión: nitroprusiato Los pacientes con compromiso de conciencia deben tener protección de vía aérea y no debe usarse flumazenil por que predisponen a convulsiones

Intoxicación por digital Las intoxicaciones crónicas y agudas siguen siendo frecuentes a pesar de la experiencia con la digital desde hace siglos. Hay que distinguir la intoxicación aguda voluntaria con intencionalidad suicida o accidental, de la intoxicación crónica por sobredosificación terapéutica.

Evaluación diagnóstica Los signos y síntomas de una intoxicación por digital son inespecíficos. Los más frecuentes son náuseas, anorexia, fatiga y alteraciones visuales. Se describen alteraciones: – Digestivas: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia – Neurológicas: vértigos, cefalea, confusión, desorientación, alucinaciones visuales y auditivas, somnolencia, parestesias y neuralgias, afasia, convulsiones – Oftalmológicas: visión borrosa, fotofobia, diplopía. – Cardíacas: puede producir casi cualquier arritmia o bloqueo de la conducción, y las bradicardias son tan frecuentes como las taquicardias. La arritmia más característica de intoxicación digitálica es la taquicardia paroxística auricular con bloqueo A-V

La intoxicación crónica es de inicio insidioso y se asocia a alta mortalidad, favorecida por la enfermedad cardiaca de base. Es más frecuente en pacientes ancianos. Hay que considerar una intoxicación digitálica en cualquier paciente con alteraciones digestivas o visuales, que presente arritmias o alteraciones de la conducción. (Pico máximo: 1,5 – 2 horas, concentración estacionaria: 6-8 horas de una dosis) Los niveles tóxicos en sangre son superiores a 2 ng/ml para digoxina. Una concentración menor de 1 ng/ml excluye la intoxicación. Dosis letal 2-10 mg.

Si hay bradicardia dar atropina. Marcapasos transitorio o permanente. La bradiarritmia con estabilidad hemodinámica requiere de observación y monitoría electrocardiográfica. Cuando se presenta inestabilidad hemodinámica, el tratamiento se hace con atropina. La dosis es de 0,4 mg IV que se puede repetir cada hora ANTIDOTO: Anticuerpos antidigital.

Está indicado en intoxicación comprobada por digital, con digoxinemia elevada que pone en peligro la vida por trastornos graves del ritmo o la conducción, con compromiso hemodinámico, que no responde a tratamiento convencional y/o marcapasos. La mejor indicación es una intoxicación aguda con potasio elevado. Factores que apoyan su administración son: edad superior a 70 años, k> 6 mg/l. digoxinemia superior a 15 ng/ml, I. Renal y enfermedad cardiaca previa avanzada y grave.

Intoxicación por betabloqueantes Son fármacos inótropos y cronotropo negativos. Tienen absorción rápida y su volumen de distribución y su unión a proteínas es variable. Los síntomas pueden ser precoces (20 minutos-2 hrs hora postingesta). Dosis tóxica: 2grs de propanolol

Evaluación clínica Provocan hipertensión y bradicardia. Además pueden producir bloqueos AV, broncoespasmo, EAP e hipoglucemia SNC: confusión, coma

Oxigeno Vaciamiento gástrico precoz (si hay bradicardia se debe administrar atropina previa al lavado para no agravar la bradicardia por efecto vagal). Carbón activado: administrar dosis repetidas Dobutamina Glucagon: se debe usar si hay hipotensión, bradicardia o alteración de la conducción (ante la duda es mejor utilizarlo). Dosis inicial 0.1 mg/kg IV en 3 minutos. Observacion mínimo 12 horas si es asintomático Bradicardia severa o hipotensión 48-72 hrs

Intoxicación por antagonistas del calcio Su mecanismo común de acción es la inhibición de la entrada de calcio y sodio en la célula, afectando a la conducción sino-auricular y A-V, también producen vasodilatación. Se absorben completamente por vía oral. El inicio de acción aparece durante la primera hora después de la ingesta.

Evaluación diagnóstica Producen toxicidad cardiovascular: Bloqueo A-V, I. cardiaca, hipotensión, taquicardia, alteraciones del SNC: convulsiones, confusión y coma e hiperglucemia. Se debe canalizar una vía venosa y tomar muestra para análisis de glucosa y electrolitos y hacer ECG.

Glucemia: se encuentra hiperglucemia debido a que los antagonistas del calcio inhiben la liberación de insulina. Gases arteriales: puede aparecer acidosis por la producción excesiva de ácido láctico en la intoxicación con inhibidores del calcio.

La evacuación gástrica puede estar indicada a las 4-6 horas de la ingesta porque si se produce íleo, su absorción se enlentece. Se puede administrar carbón activado en dosis repetidas (3dosis). El uso de glucagon 5-15 mg IV esta indicado si aparece bradicardia o hipotensión Las técnicas de depuración renal o extrarrenal no son útiles. El único antídoto disponible son las sales de calcio (gluconato y cloruro), pero la respuesta real a su administración es pobre. Es un tratamiento complementario a otros fármacos.

Si hay trastornos de conducción: agonistas β (Isoprenalina) o marcapasos (2ª opción) La atropina y las sales de calcio son poco eficaces pero se pueden utilizar. La atropina hasta 3 mg en adultos y el cloruro de calcio 10-20 ml al 1% en 5-10 minutos y después infusión 5-10 ml/hora.

Intoxicación por antiepilépticos Las intoxicaciones por estos fármacos suelen ser accidentales, generalmente por sobre dosificación en pacientes epilépticos. En este caso, la intoxicación suele ser leve. Pero también existen casos con fines suicidas. Niveles de antiepilépticos más frecuentes Fenitoína……………………………………10-20 μg/ml Valproato……………………………………50-100 μg/ml Carbamacepina…………………………….4-12 μg/ml Fenobarbital………………………………..10-40 μg/ml

Fenitoína La gravedad de intoxicación depende la dosis y de la vía de administración: – Vía oral: nistagmus, náuseas, vómitos, ataxia, diplopia, disartria, letargia, a veces irritabilidad. En intoxicaciones severas (niveles <40 μg/ml) coma y depresión respiratoria, más raramente convulsiones paradójicas y toxicidad cardiovascular. – Vía intravenosa: arritmias ventriculares e hipotensión, sobre todo en administraciones rápidas. Es conveniente monitorización cardiaca del enfermo en caso de “impregnación IV”, así como realizarla en un tiempo no inferior a 1 hora.

Actitud terapéutica Medidas de soporte para corregir la hipotensión (sueroterapia y si es preciso drogas vasoactivas). Lavado gástrico y Carbón activado a dosis repetidas (50 g cada 4 h durante 24 h) Tratamiento específico de las arritmias, si las hubiera.

VALPROATO Muchas de las manifestaciones de este cuadro pueden ser retardadas y son fundamentalmente neurológicas: disminución del nivel de conciencia, miosis, hiporreflexia, mioclonias, depresión respiratoria, lo cual nos puede confundir con una intoxicación por opiáceos. También aparecen: - Convulsiones paradójicas, edema cerebral - Hipernatremia, hipocalcemia, acidosis metabólica - Anemia, trombocitopenia, alteraciones en la coagulación, hipertransaminasemia (la hepatotoxicidad grave en las intoxicaciones agudas es rara)

Actitud terapéutica Medidas de soporte básico. Lavado gástrico y Carbón activado (50g cada 4 h durante 24h). Naloxona 1 ampolla iv diluida a pasar en 2 minutos. Los resultados son discordantes, pero se recomienda utilizarla, ya que es inocua, sobre todo si hay duda sobre la ingesta de opiáceos. Si hay convulsiones: Diazepam 10 mg IV lentamente, repitiendo si es necesario. Si hay edema cerebral: Manitol al 20% (250 ml en 30 minutos) y Dexametasona 12 mg IV y posteriormente 4 mg/ 6 horas

Si hay acidosis: Bicarbonato 1 mEq/Kg en la primera dosis a pasar en 30 minutos, posteriormente ajustar la dosis según controles.

carbamazepina Estructuralmente está relacionada con los antidepresivos tricíclicos y tiene cierta actividad anticolinérgica, por lo que puede producir nistagmus, oftalmoplejía, crisis oculogiras, midriasis, depresión del nivel de conciencia y respiratoria. También podemos encontrar arritmias diversas, prolongación del QT y del QRS, hipotensión arterial, íleo, hiponatremia…

Actitud terapéutica Medidas de soporte cardiocirculatorio. Lavado gástrico y Carbón activado a dosis (50 g cada 4h durante 24 h). Tratamiento sintomático de las complicaciones que surjan: Si se presentan cardiotoxicidad o neurotoxicidad severas hemoperfusión o diálisis