Depresión y Trastorno Bipolar TRASTORNOS del ANIMO Depresión y Trastorno Bipolar SAMIG 2012

EPISODIO DEPRESIVO Episodio Depresivo Mayor: Cinco o más de los siguientes: Estado de Animo depresivo la mayor parte del día. Disminución capacidad de placer. Cambios de peso. Trastornos del sueño. Agitación o enlentecimiento motores. Fatiga o pérdida de energía. Sentimientos den inutilidad o culpa excesiva. Disminución capacidad concentración. Pensamientos recurrentes de muerte.

DEPRESION Depresiones: Areas Sintomatológicas. Emocionales: Tristeza, Anhedonia, Culpa, Llanto, Ideas suicidas. Ansiedad: Irritabilidad, Fobias, Obsesiones. Somáticos: Anergia, Dolores, Mialgias, Molestias digestivas, Alteraciones del Sueño y Apetito.

DEPRESION OMS 2020 Depresión 1ª causa de Discapacidad. Riesgo: 10% a 25% Mujeres. 5% a 12% Varones. 2/3 de pacientes depresivos no consulta nunca. Del total que si consulta 2/3 lo hace con clínico. Sólo el 50% que consulta recibe tratamiento.

DEPRESION Unipolares / Bipolares. Exógenas / Endógenas. Mayor / Distimia / Subsindrómica (Enmascarada??). Aguda / Crónica. Atípica / Somática (Fibromialgia??). Episodios Mixtos.

TB Enfermedad psiquiátrica común, severa y recurrente. Problema mayor para la Salud Pública. Síntomas Afectivos, Conductuales, Perceptivos y Cognitivos, que recurren en más del 90 % de los casos. Alto riesgo de morbilidad y mortalidad. Riesgo de suicidio (15%) (especialmente en los primeros 10 años de enfermedad).

TB El 79 % de los diagnósticos incorrectos fue realizado por psiquiatras. El 35% de los pacientes no busca tratamiento hasta después de 10 años de iniciarse los primeros síntomas. El retraso diagnóstico desde la aparición de los primeros síntomas es de 5 a 10 años. El número promedio de psiquiatras vistos antes del diagnóstico correcto fue de 4.4. J. Angst (1999) determina la prevalencia entre el 2.6 % y el 7.8 % para todo el espectro.

TB Las internaciones son frecuentes. 30 % de los pacientes comienza con la enfermedad antes de los 30 años. Ocasionan un importante deterioro a nivel laboral, social, familiar e interpersonal. Es frecuente la asociación con otras patologías, especialmente con el abuso de sustancias. Sólo el 27 % está en tratamiento, el índice más bajo de los Trastornos Mentales. Hay autores que consideran al TB II, la enfermedad psiquiátrica más frecuentemente tratada.

TB TB sin Tratamiento (Goodwin 2000 APA): Un cuarto de su vida internados. Un cuarto con severa discapacidad. 14 años de pérdida acumulada de productividad. Más del doble de gastos en Salud que población general. Expectativa de vida reducida en 9 años.

TB El aparente incremento de la prevalencia en los últimos años podría deberse a (no excluyentemente): Aumento real de casos por causas genotípicas (anticipación genética, creciente precocidad en cada generación). Aumento de casos por causas fenotípicas (inducción de manías en unipolares por antidepresivos). 3. Aumento aparente por cambio en los sistemas diagnósticos.

TB PREVALENCIA ECA (Weissman)1980 0.8 % NCS (Kessler) 1994 1.6 % Heun y Maier (Alemania)1993 6.5% Angst (Suiza) 1998 8.3 % Angst (Suiza) 2002 10.2 % Judd y Akiskal (USA) 2002 6.4 %

TB Ghaemi 1998 19.3 23.1 28.4 28.8 34.1 36.1 Primera Depresión Primer Trat. ATD Primer Trat. E.A. Primera Visita Primera Manía Diagnóstico Correcto

TB NEUROTRANSMISORES La Dopamina estaría involucrada en el episodio maníaco. La Noradrenalina ha sido habitualmente relacionada con las fases depresivas. La disminución de Serotonina participaría en ambas. El aumento de Acetilcolina produciría depresión. Todos los fármacos estabilizadores aumentan el GABA. Se encontrarían fallas especialmente en la glía de la Corteza Prefrontal (lo cual no se encuentra en la esquizofrenia). Habría lesiones Hipocámpicas.

TB KINDLING Con frecuencia se encuentran factores desencadenanates en los primeros episodios del TB. A medida que los episodios se suceden, va disminuyendo la importancia de dichos factores desencadenantes. Robert Prost denomina a este fenómeno “Kindling” (encendido), tomándolo desde la fisiopatología de la epilepsia. Posteriormente se determinó que este fenómeno está relacionado con los segundos mensajeros, los factores de transcripción, la síntesis de neuropéptidos y la apoptosis. Esto podría explicar, en parte el progreso de la enfermedad.

TB Núcleo Formas Soft y Rapidas Núcleo TB GEN 1 Dopamina. Búsqueda de Sensaciones Adaptación. Impulsividad GEN 2 Gaba y Serotonina. Regulación del Afecto. Alegría. Tristeza. Miedo. Cromosomas 18 P 11,2 y 22p11 13. Además: Esquizofrenia. ADD/H. TOC. Trast. Alimentación. Descontrol de Impulsos. GEN 3 Serotonina y Acetilcolina. Gen Reloj. Ritmos Circadianos. Hipotálamo. Límbico.

TB HISTORIA II Siglo A.C.: Aretaeus de Capadocia: Describe por primera vez los estados de manía y melancolía. 1854: J. P. Falret: Sucesión de episodios de excitación, tristeza e intervalo lúcido como curso natural de un proceso mórbido denominado “Locura Circular”. 1919: E. Kraepelin: Determina el curso episódico, la tendencia hereditaria y la distinción entre Demencia Precoz y “Locura Maníaco Depresiva”.

TB HISTORIA Kraepelin concluyó que existía un solo proceso mórbido que se expresaba en una amplia variedad de formas clínicas, unidas a factores temperamentales y genético familiares comunes. El paradigma Kraepeliniano pasa por el sustantivo locura, el cual es adjetivado como maníaco depresivo, de esta manera la oscilación es secundaria y lo primordial es lo psicótico. Actualmente la ecuación se ha invertido, lo central es la oscilación anímica, la alternancia, siendo lo psicótico un calificativo presente o no en el cuadro.

TB HISTORIA En relación a la propuesta de Kraepelin surge, a comienzos del siglo XX, la concepción “Dimensional” de los Trastornos Mentales, especialmente de los Trastornos Afectivos. Se trata de un continuum que va desde lo más leve (depresión neurótica) a lo más severo (melancolía). A partir de 1926, en forma antitética, surge la propuesta “Categorial”, la cual consiste justamente en que los Trastornos Afectivos se agrupan en categorías mutuamente excluyentes y diferenciables (unipolares y bipolares).

TB HISTORIA El término “Espectro” (tomado desde la Física) ingresa más recientemente a las discusiones nosográficas, de la mano de Hagop Akiskal en 1987. Se basa en la concepción dimensional, pero engloba a los cuadros no sólo desde lo fenomenológico (“depresión”), sino más bien de lo psicopatológico (“oscilación anímica”). De esta manera engloba cuadros antes ubicados en otros apartados, por ejemplo el Trastorno Esquizoafectivo, el Trastorno Borderline de la personalidad, la Depresión recurrente, etc.

TB 1. Locura o Psicosis Maníaco Depresiva (Kraepelin). 2. Trastorno Bipolar (Leonhard). 3. Enfermedad Maníaco Depresiva (Goodwing y Jamison). 4. Espectro Bipolar (Akiskal).

TB EPISODIO DEPRESIVO Cinco o más de (2 meses): Estado de ánimo depresivo, la mayor parte del día. Disminución del interés o capacidad para el placer. Pérdida o aumento de peso. Insomnio o Hipersomnia. Agitación o enlentecimiento psicomotor. Fatiga o pérdida de energía. Sentimientos de culpa o inutilidad. Disminución de la capacidad de concentración. Pensamientos recurrentes de muerte. Deterioro social, laboral o interpersonal.

TB EPISODIO MANIACO Periodo diferenciado de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable. Tres o más: Autoestima exagerada o grandiosidad. Disminución de la necesidad de dormir. Verborragia. Fuga de Ideas. Distraibilidad. Aumento de la Actividad Intencionada. Implicación excesiva en actividades peligrosas. Deterioro laboral, social, interpersonal, hospitalización o síntomas psicóticos.

TB EPISODIO HIPOMANIACO Idem al anterior, pero sin deterioro laboral, social, interpersonal, hospitalización o síntomas psicóticos.

TB EPISODIO MIXTO Se cumplen los criterios en forma simultánea del episodio depresivo mayor y del maníaco.

TB CICLADORES RAPIDOS Más de cuatro ciclos al año. Mujeres. Abuso de Sustancias. Discontinuación de Estimulantes. Asociado al uso de Antidepresivos. Alteraciones Vigilia Sueño. Trastorno Bipolar de comienzo juvenil. Temperamento Ciclotímico. Disritmia de Lóbulo Temporal.

TB DSM IV TR: TB I: Al menos un episodio Maníaco o Mixto. TB II: Episodio Depresivo Mayor y Episodio Hipomaníaco. Ciclotimia: Numerosos períodos de Hipomanía y síntomas depresivos durante dos años, sin Episodios Depresivos Mayores, Maníacos o Mixtos en los primeros dos años. TB No especificado: Todo el resto!!!

¡¡¡AKISKAL!!! (Akiskal y Pinto 1999) 1/2 Depresiones y Manías psicóticas (Trastorno Esquizoafectivo). I Episodio Maníaco Severo (Manía Plena o Total). I y 1/2 Depresiones con Hipomanía prolongada (Hipomanía prolongada) II Depresiones Recurrentes con Hipomanía (Hipomanía Espontánea) (TBP???). II y 1/2 Depresiones Ciclotímicas (TBP???). III Depresiones Recurrentes sin Hipomanía espontánea, pero si inducida por ATD. III y 1/2 Depresión Ciclotímica asociada al consumo de tóxicos. IV Depresión en Temperamento Hipértímico. V Depresión Recurrente. VI Depresión y Deterioro Cognitivo.

I 8.4 % II 12.4 % II y ½ 33.5 % III 5.7 % IV 4.5 % PREVALENCIA POR TIPO I 8.4 % II 12.4 % II y ½ 33.5 % III 5.7 % IV 4.5 %

¡¡¡AKISKAL!!! (Akiskal y Pinto 1999) ½ I I y 1/2 II II y ½ III III y 1/2 IV V VI MANIA DEPRESION

TB TRASTORNO BORDERLINE DE LA PERSONALIDAD (TBP) Patrón general de Inestabilidad. Notable Impulsividad. Alternancia entre Idealización y Devaluación. Autoimagen persistentemente inestable. Comportamientos suicidas o de automutilación recurrentes. Inestabilidad afectiva. Notable reactividad del estado de ánimo. Sentimientos crónicos de vacio. Ira inapropiada e intensa. Ideación paranoide transitoria.

TB PRESENTACION CLINICA 53 %: ASINTOMATICOS 33%: DEPRESIVO 9%: HIPOMANIACO 5%: CICLANDO o MIXTO

TB TEMPERAMENTO “Disposición personal” o “Estados Fundamentales” de Kraepelin. Formas atenuadas del Trastorno Afectivo. No vinculados a la presencia de un episodio, sino que forman parte del funcionamiento habitual del individuo. Constituyen la base biológica de la Personalidad. Los temperamentos Ciclotímico, Hipertímico, Distímico e Irritable son los fenotipos conductuales más próximos a los Trastornos Afectivos.

TB CICLOTIMICO TEMPERAMENTOS Cambios bruscos de una fase a otra (días): Hipersomnia – Insomnio. Retraimiento – Desinhibición. Taciturno – Verborrágico. Letargia – Eutonía. Embotamiento – Aumento perceptivo. Baja autoestima – Grandiosidad. Rumiación pesimista – Optimismo arriesgado.

TB HIPERTIMICO TEMPERAMENTOS Alegre y excesivo. Optimista y desenfadado. Seguro y presuntuoso. Extrovertido y sociable. Alto nivel de energía. Lleno de planes y actividades improvisadas. Versatil y con intereses amplios. Sobreimplicado y entrometido. Desinhibido. Duerme poco (menos de 6 hs.).

TB DISTIMICO TEMPERAMENTOS Depresión intermitente de baja intensidad. Somnolencia. Anhedonia, inhibición psicomotora. Pesimista, desanimado. Hipercrítico y quejoso. Preocupado y rumiante. Concienzudo y disciplinado. Autoreproches.

TB IRRITABLE TEMPERAMENTOS Animo cambiante. Rumiación y melancolía. Quejoso. Obstruccionismo. Bromas pesadas. Agitación disfórica. Impulsividad.

TB ENFERMEDAD PLENA CUADROS SOFT TEMPERAMENTOS

TB COMORBILIDADES Psicosis. Abuso de Sustancias (8 veces mayor que en población general) (50 % de los TB). ADD/H. Cluster de Trastornos de Personalidad (TBP). Bulimia. Fobia Social. Pánico (Ataque = Mixto??). Trastorno Obsesivo Compulsivo.

TB COMORBILIDADES Trastornos por Descontrol de Impulsos: Trastorno Explosivo Intermitente. Compra Compulsiva. Juego patológico. Cleptomanía. Piromanía. Trastorno de Tics. Tricotilomanía. Escoriaciones psicógenas. Automutilación repetitiva. Adicciones sexuales. Excesos gastronómicos (eating binge disorders).

TB COMORBILIDADES ALCOHOL Tratar Insomnio Impulsividad Desinhibición Mantener euforia Ansiolítico “Quita penas”

TB TRATAMIENTO La dificultad principal en el diagnóstico de TB es que el mismo sigue sindo “CLINICO” (como en todo el resto de la Psicopatología!!!!!!!!!). No hay marcador de rasgo. Visión Longitudinal. Anamnesis dedicada. Observación cuidadosa. Familiares!!!!!! El estigma pasa por lo maníaco y lo psicótico, no por lo depresivo.

TB TRATAMIENTO Distinción entre Episodio Depresivo Unipolar y Depresión Bipolar. Diagnóstico Diferencial entre distintos tipos de TB. Establecer Secuencia de Ciclos. Cicladores rapidos. Intervalos libres (hasta 7 años). Recuperación Sindromática (90%). (Tohen). Recuperación Funcional (35 %). (Tohen).

TB TRATAMIENTO Manejo de efectos adversos. Simplificar esquemas terapéuticos. Psicoeducación Paciente y Familia. Mejoría de la Calidad de Vida. Pronta Resolución de los episodios. Prevenir el Ciclado rapido. Prevenir recurrencias. Tratar comorbilidades psiquiátricas y clínicas. Fundamentalmente ESTABILIZAR. Secundariamente tratar ansiedad, agitación, insomnio, síntomas psicóticos, etc.

TRATAMIENTO Antidepresivos: Tricíclicos: Clorimipramina. Imipramina. IRSS: Fluoxetina. Paroxetina. Citalopram. Escitalopram. Fluvoxamina. Sertralina. Duales: Venlafaxina. Mirtazapina.

TB ESTABILIZADOR Molécula con eficacia en el tratamiento de la manía, el episodio depresivo y la profilaxis de la recurrencia, que puede administrarse durante el episodio agudo, en la continuación y en el mantenimiento. Litio. Carbamacepina y Oxcarbamacepina. Valproato. Topiramato. Lamotrigina.

TB ESTABILIZADOR Usos Clínicos: Espectro Bipolar. Agitación en ancianos. Agresividad y descontrol conductual. Fronterizos. Descontrol de Impulsos. Abstinencia de Alcohol y Ansiolíticos. Fobia Social. Pánico. Insomnio Primario. Migraña. Trastorno Disfórico Premenstrual.

TB NEUROLEPTICOS ATIPICOS. Clozapina. Risperidona. Olanzapina. Quetiapina. Aripiprazol. Asenapina??

TB NEUROLEPTICOS TIPICOS. Haloperidol. Bromperidol. Levomepromazina. Trifluoperazina.

TB !!GRACIAS¡¡