TRASTORNOS DEL ESTADO DEL ANIMO: ASPECTOS CLINICOS

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1 TRASTORNOS DEL ESTADO DEL ANIMO: ASPECTOS CLINICOS
TEMA 9

2 HISTORIA CONCEPTUAL DE LA MELANCOLÍA A LA DEPRESIÓN.
Estar triste puede ser o no ser adaptativo (emoción) Por su duración, frecuencia, intensidad o autonomía puede interferir con la capacidad adaptativa de quien lo sufre. Hipocrates le llama melancolía – desequilibrio en bilis negra Kraepelin diferencia la “demencia precoz” de la “enfermedad maniaco depresiva”

3 HISTORIA CONCEPTUAL DE LA LOCURA MANIACO-DEPRESIVA A LA BIPOLARIDAD
Falret y Baillanger describen con más precisión pacientes con síntomas depresivos y maniacos de forma circular. Leonhard: separa los trastornos afectivos en bipolar y monopolar Esta propuesta queda validada por Perris. Bipolar queda incorporado a los casos donde haya un episodio de hipomanía o manía. Años 70: se distingue entre bipolar I y II (con hipomanía)

4 II CONCEPTOS GENERALES
Depresión: diagnóstico clínico más frecuente y con más peligro de mortalidad La depresión como síntoma en múltiples cuadros, sin que por ello sea un síndrome No es fácil diferenciar la depresión clínica de los estados de ánimo depresivos transitorios

5 II CONCEPTOS GENERALES
Hay autores que hablan de continuidad entre estados subclínicos y clínicos Diferencias cuantitativas en los síntomas (autores del libro) Otros defienden diferencias cualitativas con la depresión patológica. A diferencia de los estados normales de tristeza: La depresión impregna todos los aspectos del funcionamiento de la persona (“umbrío por la pena, casi bruno, porque la pena tizna cuando estalla..”) En la depresión, el estado de ánimo no reaccionaría ante estímulos externos y sería independiente de la voluntad de la persona

6 III. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS ANIMICOS

7 A. DICOTOMIAS DESCRIPTIVAS
ENDOGENA – REACTIVA Alude a una distinción entre depresiones endógenas-biológica y psicosociales-reactivas Esta distinción no tiene apoyo empírico: La existencia o no de precipitantes es irrelevante para distinguir subtipos de depresión. Análisis multi-variable: Los dos tipos de depresiones se diferencian más por sus síntomas, no por su etiología Endógenas: más síntomas vegetativos y más síntomas graves Se elimina el concepto de “reactiva” y se habla de “endógenas y no-endógenas”

8 A. DICOTOMIAS DESCRIPTIVAS
PSICOTICA / NEUORITCA Distinción poco fiable “Neurótico” es un término ambiguo La distinción “ neurótica – psicótica” se ha eliminado Ahora “depresión psicotica”: incluye la presencia de delirios y/o alucinaciones

9 A. DICOTOMIAS DESCRIPTIVAS
UNIPOLAR / BIPOLAR Es la que más se emplea ahora Distinción descriptiva Unipolar: nunca episodio maniaco a hipomaniaco Bipolar: tienen manía o hipomanía con o sin depresión, ya que es esperable que tengan algún episodio depresivo No hay diferencias entre los síntomas del estado depresivo de un paciente unipolar y bipolar. Si en cuanto a curso, genética y respuesta al tratamiento

10 A. DICOTOMIAS DESCRIPTIVAS
PRIMARIA / SECUNDARIA Primaria: El trastorno del estado de ánimo existe aisladamente sin que derive de la presencia actual o pasada de otro trastorno diferente al afectivo. Secundaria: El trastorno del estado de ánimo existe y deriva de un trastorno psiquiátrico preexistente diferente a la depresión o manía (ej. TOC) Se hace referencia a un orden no a una causa T. primario: Mejor respuesta que los secundarios entre episodios. Mayor riesgo de suicidio que los secundarios. Secundarios requieren terapias más complejas.

11 B. CLASIFICACIONES EMPIRICAMENTE BASADAS (HACIA EL DSM-IV)
DSM-IV y otras clasificaciones: Clasifican a personas en base a síntomas las personas son aparentemente similares a otras con igual diagnóstico Cumplen criterios clínicos similares

12 B. CLASIFICACIONES EMPIRICAMENTE BASADAS (HACIA EL DSM-IV)
Sistemas empíricamente derivados: Se basan en medidas dimensionales de los síntomas Ofrece propuestas diagnósticas interesantes: No hay diferencias cualitativas entre depresión en muestras clínicas y población general La gravedad de la depresión es una función lineal de los síntomas y no de agrupaciones particulares Algunos trastornos de ansiedad (TAG) encajan mejor en el espectro de trastorno del estado de ánimo Los resultados son homogéneos trans-culturalmente

13 B. CLASIFICACIONES EMPIRICAMENTE BASADAS (HACIA EL DSM-IV)
Nueva propuesta basada en datos empíricos: Hay un grupo común de trastornos emocionales que incluye problemas de ansiedad y de depresión: Trastornos bipolares, ciclotimia, TAG y Trastorno-estrés-post traumático

14 C. LA CLASIFICACION DSM-IV
Clave: concepto de episodio Piedra angular para el árbol nosológico de los “trastornos afectivos” DSM-IV: Tres tipos de episodios: Episodio depresivo mayor Episodio maniaco Episodio hipomaniaco Su combinación o cumplir criterios de uno de ellos lleva a distintos trastornos específicos: Ej.: “Trastorno depresivo, nunca episodio maniaco o hipomaniaco”

15 C. LA CLASIFICACION DSM-IV
DSM-IV respecto a DSM-III-R Más peso a cuadros bipolares Añade cuadros afectivos causados por condición médica o alcohol Incluye bipolar II: cuadros depresivos e hipomania Incluye bipolar I maniaco: manía sin episodio depresivo

16 SINTOMAS DEPRESIVOS 9 apartados de síntomas que se pueden agrupar en 5 grandes núcleos: Síntomas anímicos Síntomas motivacionales y conductuales Síntomas cognitivos Síntomas físicos Síntomas interpersonales

17 SÍNTOMAS ANÍMICOS Tristeza, esta en casi todos los deprimidos y es queja principal. A veces predomina irritabilidad. En casos graves pueden negar tristeza “no puedo llorar”. Reducción de emociones positivas y de la capacidad de disfrute: Anhedonia: frecuente en depresión

18 SÍNTOMAS MOTIVACIONALES Y CONDUCTUALES
Apatía y falta de motivación (inhibición conductual) que suele ir unida a pensamientos negativos de desesperanza, falta de control Retardo psicomotor: forma más grave de inhibición conductual (enlentecimiento de respuestas, de habla…) que puede llevar al estupor depresivo

19 SÍNTOMAS COGNITIVOS: Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión (Subjetivo. Por observación de otros). Alteración en rendimiento cognitivo: atención, concentración, memoria Pensamiento circular y rumiativo Afectadas tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo y las automáticas Contenido de pensamientos alterado: de si mismo, entorno y futuro negativas (triada cognitiva Beck)

20 SÍNTOMAS FÍSICOS. CAMBIOS FÍSICOS HABITUALES:
Agitación o retraso psicomotor Problemas de sueño Insomnio (más frecuente): despertares frecuentes; despertar temprano sin poder conciliar sueño de nuevo. Alteración REM También, más raro, hipersomnia Molestias/quejas físicas difusas (fatiga, jaquecas, dolores…) Fatiga, pérdida de apetito, disminución de actividad y deseo sexual Pocas personas van a tratamiento: los que acuden, presentan depresión clínica con más síntomas físicos.

21 SÍNTOMAS INTERPERSONALES:
Deterioro en la relación con los demás Menor interés y además rechazo de los demás

22 (Mínimo 2 semanas y cambio respecto al desempeño previo)
CRITERIOS CLÍNICOS (Mínimo 2 semanas y cambio respecto al desempeño previo) Estado de ánimo depresivo Marcada disminución del interés o del placer en las actividades Pérdida significativa del apetito y peso sin estar a dieta. A veces, aumento. Insomnio o híper-somnia Agitación o retraso psicomotor Fatiga o pérdida de energía Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión (Subjetivo. Por observación de otros). Pensamientos recurrentes de ideas de muerte

23 TRASTORNOS DEPRESIVOS El concepto de EPISODIO depresivo mayor
Concepto clave para establecer diagnóstico. Requiere síntomas (al menos 5/9) durante al menos 2 semanas. Uno de ellos ánimo bajo o anhedonia. Con interferencia en vida cotidiana exclusión: no causados por enfermedad o sustancias; no causados por duelo Tipos de gravedad DSM-IV (depende del ajuste psicosocial del sujeto) Ligero, Moderado, grave no psicótico / grave con características psicóticas En remisión parcial y total Depresión melancólica: Mayor presencia de síntomas vegetativos y anhedonia (no indica mayor gravedad) Dudas sobre la validez de la categoría

24 TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (TDM)
Presente episodio depresivo mayor Nunca ha tenido mania o hipomania 2 tipos: de episodio único y recurrente (más de 1)

25 DISTIMIA: Antes se incluía en los “trastornos de personalidad”
Es más un trastorno sub-sindrómico que un trastorno de personalidad Depresión doble: distimia y episodio depresivo mayor Distimia: Síntomas más leves, más sostenidos en el tiempo Durante al menos 2 años ánimo triste casi a diario y al menos otros 3 síntomas No ha estado libre de síntomas más de 2 meses Diagnóstico se hace por exclusión: No es un T depresivo crónico. No es un T depresivo en remisión parcial No ha habido nunca manía o hipomanía Inicio temprano o tardío (antes después 21 años)

26 TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO
T disfórico premenstrual: síntomas depresivos en última semana del ciclo mesntrual y remiten en primeros días de menstruación Depresión post-psicótica en la esquizofrenia: Depresión en fase residual de esquizofrenia Depresión menor: Menos de los 5 síntomas requeridos para diagnóstico Trastorno depresivo breve recurrente: Episodios breves, una vez al mes cada 12 meses

27 CURSO Depresión mayor: Muy variable. 15 % curso crónico
Tendencia a cronificarse en personas que tardan mucho en buscar tratamiento, edad avanzada, bajo nivel económico. La duración de ciclos depresión / no depresión se acorta con más episodios y más edad Prevención de recaídas: reto clave ahora 50 – 85 % personas otro episodio. Mayor riesgo en primeros meses. Mayor en personas de más edad Primeros episodios tendencia a duración menor Edad inicio 25 – 35 años. Cuanto más inicio precoz, mayor probabilidad de recurrencia

28 CURSO Depresión mayor:
Más probabilidad de recaída al haber varios episodios previos de depresión Más en depresiones secundarias. En pacientes en tratamiento, duración media episodio 1 año. Sensibilización y kindling: los episodios sucesivos menos asociados a estresores. Mínimos estresores pueden provocar reapariciones de episodios depresivos en personas vulnerables Las recaídas implican un agravamiento del paciente: Un peor funcionamiento general A lo que se suma el efecto depresógeno de verse mal de nuevo. Las personas no suelen pedir ayuda para el primer episodio y acuden con afectación funcional.

29 CURSO Distimia: Depresión doble:
Datos de recuperación peores que en depresión Depresión doble: Recaídas más frecuentes que en episodios depresivos aislados

30 EPIDEMIOLOGIA Depresión, diagnóstico más frecuente
Síntomas depresivos frecuentes. También acompañando a otros cuadros

31 EPIDEMIOLOGIA Trastorno depresivo mayor:
Estudio ESEMED (Europa): Prevalencia depresión en un año 4,2 % de la población. En total de una vida 14 %. Nº mujeres duplica al hombre. ¿Debido a causas genéticas o educativas? La depresión esta creciendo en personas jóvenes (nacidas ) y varones. Más frecuente en personas en paro, en ambientes urbanos Mayor riesgo en jóvenes adultos (25 – 44 años) Otros factores de riesgo: acontecimientos estresantes, en progenitores, .. Relación “depresión / sucesos estresantes” no muy clara. Hay asociación pero la dirección causal no es clara. Puede ser multifactorial

32 EPIDEMIOLOGIA Distimia:
Más frecuente en grupos de mayor edad Más riesgo en solteros, en ambiente urbano Inicio anterior a episodio depresivo

33 EVALUACION DE LA DEPRESION
Cuestionarios: evalúan intensidad de síntomas Evaluar: Cronología de los síntomas y problemas. Duración del trastorno Ver si hay episodio maniaco (manía / hipomanía) Ver si hay melancolía (síntomas vegetativos y anhedonia) Si hay síntomas psicóticos.

34 EVALUACION DE LA DEPRESION Exploración de un episodio depresivo mayor
Proponen guión de evaluación No es fácil obtener información de persona deprimida. Importancia de empatía Evaluar episodios actuales y pasados Ver si episodio de manía previo o actual

35 EVALUACION DE LA DEPRESION Exploración de un episodio depresivo mayor (2)
Recomiendan evaluar los síntomas del DSM-IV: Estado de ánimo deprimido: se observa tristeza, familiares pueden indicarlo Anhedonia: nada les da placer Cambios de peso y/o apetito: aumento o disminución T. del sueño: evaluar el inicial, medio y terminal. No tan claro como diagnosticar hipersomnia T. psicomotores: retardo o agitación psicomotriz. Deben ser visibles Fatiga o pérdida de energía: diferenciarlo de pérdida de interés Sentimientos excesivos de falta de valía, auto-reproches: debe ser intensa y constante Dificultad para concentrarse, pensar o tomar decisiones Pensamientos recurrentes de suicidio o muerte: si son claras, primer objetivo terapéutico Hay que ver si hay también, esquizofrenia, esquizoafectivo, t delirante Realizar análisis funcional, factores causales y de mantenimiento

36 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La tristeza sola no es determinante de ningún cuadro psicopatológico La tristeza es frecuente en personas normales Es frecuente en otros trastornos mentales, En otras enfermedades además de depresión

37 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
T. anímicos debidos a condiciones médicas: Etiología orgánica: condición médica general o ingesta de sustancias. No es fácil diagnosticar. Debe haber simultaniedad entre síntomas y enfermedad Correspondencia entre mejora o empeoramiento de ambos cuadros Posibilidad de que un trastorno orgánico influya en depresión

38 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
T. de ansiedad: Coexisten en 70 – 80 % casos. Distinción clave cronológica. Hay trastorno mixto ansiedad depresión. Puede haber ambos diagnósticos T. obsesivos: Puede haber síntomas de los dos. Hay que dilucidar cual predomina Duelo: Menos síntomas, menor duración. Si se dan todos los síntomas depresivos y se prolonga dos meses, ”trastorno depresivo”

39 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
T. de ajuste (adaptación) con ánimo deprimido: Reacciones de adaptación desproporcionadas 3 meses tras un estresor identificable Esquizofrenia: Puede confundirse al principio Los primeros síntomas pueden ser afectivos. Resto del cuadro muy claro T. Esquizoafectivo: Coexisten síntomas de esquizofrenia y afectivos. Debe haber 2 semanas de síntomas positivos sin afectivos

40 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
T del sueño: Pocos pacientes depresivos tienen somnolencia diurna y ataques de sueño Demencias: Síntomas afectivos frecuentes. Muchas demencias se inician con síntomas afectivos. Además hay pseudo-demencias (son más agudas). Diferenciar con tests, respuesta a antidepresivos T. sexuales: Se solapan síntomas. Ej t por inhibición del deseo sexual. En la depresión puede haber pérdida de libido

41 T BIPOLARES SINTOMAS DE MANIA
Fundamental: expansividad anímica y cognitiva. La hipomanía es contraria a la depresión. La manía no exactamente: Se puede mezclar irascibilidad, abatimiento, paranoia. Se comparten síntomas con depresión: t del sueño, apetito…

42 SINTOMAS DE MANIA Síntomas anímicos:
Ánimo expansivo por el que no se sufre; se puede mezclar irascibilidad, abatimiento, paranoia Síntomas motivacionales y conductuales: Estado de energía inagotable: no dormir, pensar o hacer muchos planes, logorrea, fuga de ideas, imprudencias temerarias con dinero… Síntomas cognitivos: Aceleración. Salta de tema. Puede ser incoherente. Autoestima elevada. Errores cognitivos maniacos Síntomas físicos: En área vegetativa: menos sueño, aumento apetito Síntomas interpersonales: Problemas en las relaciones, resistencia a que se les contradiga. Pueden agredir, ser ofensivos. Las relaciones personales se pueden alterar con la recurrencia En hipomanía pueden ser seductoras Niños: unos síntomas comunes y otros diferentes del adulto

43 T BIPOLARES B. CLASIFICACION Y CUADRO CLINICO
Manía diferentes grados: desde felicidad, a hipomanía y manía Clave: episodio hipomaniaco y maniaco 4 tipos de Trastornos Bipolares: I, II, ciclotimia y bipolar no especificado Gravedad: ligero, moderado, grave no psicótico y grave psicótico; en remisión parcial y total

44 T. BIPOLARES CLASIFICACION Y CUADRO CLINICO
T bipolares I y II: Bipolar I: Ha presentado algún episodio maniaco. El episodio actual puede ser maniaco, depresivo, hipomaniaco Puede haber t bipolar I con episodio maniaco único Bipolar II: Episodio depresivo e hipomaníaco, nunca maniaco Pacientes bipolares más episodios afectivos a lo largo de la vida que los unipolares

45 T. BIPOLARES CLASIFICACION Y CUADRO CLINICO
Ciclotimia: Semejante a los trastornos bipolares, pero con síntomas menos graves y mas continuados en el tiempo. Puede haber fases breves y alternantes de depresión y euforia

46 CURSO: T. bipolar: Más recurrencias que t depresivo
Las recaídas afectan a casi todos los pacientes La mayoría nunca libres de síntomas entre episodios Más recaídas con más edad, con más historia previa de más episodios Cronicidad alta Recuperación más rápida de episodios maniacos Inicio más frecuente entre 20 – 25 años Ciclotimia: Inicio en adolescencia o inicio edad adulta, crónico, Uno de cada 3 desarrolla t. mayor

47 EVALUACION DE LA MANIA Observador de conductas mejor que auto-observado Evaluación diaria de estado de ánimo – muy útil Línea de vida: episodios anímicos y estresores

48 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Descartar causa orgánica T. bipolar: Diferenciar esquizofrenia: Puede haber delirios, alucinaciones y otros s positivos en los dos. En esquizofrenia habla menos coherente, conductas extravagantes, afecto plano Diferencias estado previo de euforia, historia familiar de t afectivos. Diferencia esquizo-afectivo: Más difícil Ver si los síntomas psicóticos aparecen en contexto de episodio anímico. Sería t anímico Ciclotimia: Se puede confundir con trastorno de personalidad grupo B. En ciclotimia más oscilaciones del ánimo