¿Son peligrosas las cifras bajas de PAD en los pacientes tratados por HTA sistólica? Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, Celis H, Bulpitt CJ, de Leeuw PW et al. On-Treatment Diastolic Blood Pressure and Prognosis in Systolic Hypertension. Arch Intern Med 2007; 167: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes La relación entre las cifras tensionales bajas en los pacientes en tratamiento por hipertensión y la mortalidad es motivo de debate: –En algunos estudios se ha detectado una relación entre las cifras tensionales bajas y una mayor mortalidad, –Algunos metaanálisis recientes no han confirmado esta relación. Sin embargo, en éstos no se diferenciaba entre HTA diastólica y sistólica, por lo que persiste cierto temor a que las PAD bajas en ésta última puedan ser peligrosas.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar la relación entre la PAD alcanzada durante el tratamiento, la mortalidad y los eventos cardiovasculares en pacientes ancianos con HTA sistólica.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico (Systolic Hypertension in Europe [Syst-Eur] Trial). Criterios de inclusión: personas ≥60 años afectas de HTA sistólica (media de 3 tomas /<95 mmHg). Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a uno de los siguientes grupos: –Placebo. –Tratamiento activo: nitrendipino (10-40 mg/d). Si era necesario se añadía enalapril 5-20 mg/d e hidroclorotiacida (12,5-25 mg/d). El objetivo era reducir la PAS 20 mmHg y dejarla <150 mmHg.

AP al día [ ] Diseño (2) Los participantes se visitaban cada 3 meses. Mediana de seguimiento de los pacientes fue de 2 años. En ese momento, todos los pacientes del grupo placebo pasaron a tomar la medicación activa (fase 2) y se les visitaba cada 6 meses durante casi 5 años más. En este estudio se han utilizado los datos de las dos fases.

AP al día [ ] Diseño (3) Variables de resultado: –AVC fatales y no fatales (incluyendo TIA), –eventos coronarios agudos fatales y no fatales (infartos de miocardio, muertes súbitas y revasculatrizaciones coronarias), –eventos cardiovasculares totales (los anteriores más muertes de causa cardiovascular y aneurisma de la aorta), –muertes de causa cardiovascular y –muertes totales.

AP al día [ ] Resultados (1) Participaron pacientes. No se apreciaron diferencias importantes entre los dos grupos: –Edad media: 70 años. –Un 67% eran mujeres. –PA inicial media: 174/86 mmHg. –Casi la mitad habían recibido tratamiento antihipertensivo. –Un 30% tenían antecedentes de enfermedades cardiovasculares previas. Más pacientes presentaron alguna toma de PAS <55 mmHg mientras estaban tomando tratamiento activo que mientras estaban tomando placebo (5,5% frente a 1,0%).

AP al día [ ] Resultados (2)

AP al día [ ] Resultados (3) No se encontró ninguna relación entre la mortalidad cardiovascular y las cifras bajas de PAD ni durante el tratamiento activo ni mientras los pacientes estaban tomando placebo. Sí que se encontró una relación entre las cifras bajas de PAD y una mayor mortalidad no cardiovascular tanto durante el tratamiento activo como durante el tratamiento con placebo. Durante el tratamiento con placebo también se encontró un mayor riesgo de eventos cerebrovasculares en relación con las cifras bajas de PAD. No se encontró esta relación en el tratamiento activo.

AP al día [ ] Resultados (4)

AP al día [ ] Resultados (5) En los pacientes sin cardiopatía isquémica al inicio del tratamiento no se encontró ninguna relación entre las cifras bajas de PAD. En cambio, en los pacientes con cardiopatía isquémica sí que se encontró un mayor riesgo de eventos cardiovasculares durante el tratamiento activo para PAD <75 mmHg.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que en los pacientes con HTA sistólica se puede forzar el tratamiento para controlar la PAS sin temor a un aumento del riesgo de eventos adversos al mentos mientras la PAD esté por encima de 55 mmHg. La única excepción serían los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica en los que sería prudente mantener la PAD >70 mmHg.

AP al día [ ] Comentario (1) La reducción de la PA en pacientes hipertensos es eficaz para la prevención de los AVC y de la cardiopatía coronaria. En algunos estudios retrospectivos se observó que las reducciones muy marcadas de la PA se asociaban a una mayor morbimortalidad cardiovascular, de modo que la curva que relacionaba estos dos parámetros adoptaba una forma en J. Algunos estudios de intervención posteriores no confirmaron que mayores descensos de la PA se asociasen a peores resultados cardiovasculares. Sin ambargo, el temor a que un descenso excesivo de la PA pudiese tener efectos indeseables se ha mantenido en el tiempo, especialmente para los pacientes con cardiopatía isquémica, ya que la perfusión del corazón se da únicamente durante la diástole lo que podría ser peligroso en los pacientes con reserva coronaria insuficiente.

AP al día [ ] Comentario (2) Los pacientes con HTA sistólica aislada son en teoría especialmente sensibles a problemas de este tipo dado que la medicación necesaria para controlar las cifras de PAS pueden ocasionar descensos importantes de la PAD. En este estudio no se ha detectado ninguna relación entre las cifras de PAD bajas en pacientes tratados y un mayor riesgo de morbibortalidad cardiovascular en pacientes con HTA sistólica aislada sin cardiopatía isquémica. Sin embargo, en otros estudios de intervención, como el estudio SHEP sí que se detectó una relación de este tipo. Por lo tanto, parece prudente esperar los resultados de nuevos estudios antes de descartar que pueda darse un efecto de curva en J.