Tractament de la infecció bronquial crònica M. Vendrell

Cole P. Resp Med 1995

Patogenia de las bronquiectasias : Círculo vicioso Cole - Infección Inflamación Defectos en mec.defensa - Barrera mucociliar - Sist. Inmune - Alt. arbol bronquial Cole P. Resp Med 1995

385 p adultos con BQ sin antibiótico prolongado. Seguimiento 1 a 75,3% cultivo esputo positivo H.influenzae 39% Pseudomonas 21% Objetivo 1: -asociación entre carga bacteriana y marcadores inflamación local/ sistémica en fase estable

COLONIZACIÓN, INFECCIÓN BRONQUIAL CRÓNICA Nicho ecológico ideal: alt. mucociliar Menos virulentas, no invasión. Mec persistencia: - biopelículas - hipermutabilidad “Colonización patogénica” Tratamientos prolongados nº bacterias + colonización crónica inflamación

Infección bronquial crónica Dificultad en llegada a zona infección por vía oral o ev - altas dosis - vía inhalada

Infección bronquial crónica Dificultad eliminación secreciones: Alteración epitelio ciliar Alteración estructural pared Técnicas manuales e instrumentales para el drenaje de secreciones bronquiales. Manual SEPAR de procedimientos 2013

Enfermedad de base sistema mucociliar FIBROSIS QUÍSTICA: defecto CFTR: Dificultad en eliminación P.aeruginosa: Defecto en hidratación secreciones respiratorias CFTR receptor P.aeruginosa. Fagocitosis Adherencia P.aeruginosa al epitelio. Asialogangliósidos-GM1 en cel epiteliales va. Ligando Pa DISCINESIA CILIAR PRIMARIA REFLUJO G-E TRAQUEOBRONCOMEGALIA

INFECCIÓN BRONQUIAL CRÓNICA Objetivo tto AB: TTO INFECCIÓN - Esterilización vias aéreas - nº colonias - Suprimir patogenicidad de la bact Control clínica inflamación: progresión No efectos 2º ni resistencias Clínica Afectación PFR Extensión TAC Diferentes etiologías Comorbilidad

Inflamación sistémica: leucocitos, neutrófilos, VSG, PCR, IgA. Inflamación local. Inflamación sistémica: leucocitos, neutrófilos, VSG, PCR, IgA. mucoso mucopurulento Purulento Stockley. Thorax 2001

TRATAMIENTO INFECCIÓN BRONQUIAL CRÓNICA: antibiótico *Normativa SEPAR: Antibióticos, tipo según microorganismo y antibiograma Tiempo prolongado hasta control infección: - esputo mucoso - infecciones **Normativa BTS : Considerar antibiótico prolongado si ≥ 3 agudizaciones/año que requiera AB o <3 si causan morbilidad significativa *Vendrell M et al. Diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias. Arch Bronconeumol 2008 **Pasteur. BTS guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010

Antibiòtics nebulitzats Eficàcia AB i concentració en zona d’infecció Dosi i volum solució, dosi total nebulitzada Diámetre partícules Nebulitzador: 2-5µ Propietats físiques solució Pacient Patró respiratori Estat funcional i anatòmic

Inhaled antibiotic preparations available Tobramycin 300 mg (4 or 5ml): 28d on-off cycles - Pari LC plus/ E-flow Colistin: - 2mU/12h 4ml water or saline Pari LC plus - 1mU/12h 1ml distilled water or saline I-neb Aztreonam 75mg/8h (1ml) e-Flow altera 28d on-off cycles Dry powder Tobramycin 112mg/12h Dry powder Colistin 1,6625,00 IU/12h

Aerosolized antibiotics non-CF Bronchiectasis Further evidence to treatment of chronic bronchial infection Murray AJRCCM 2011 57p Non CF CBI Pseudomonas, H.influenzae Gentamycin 80mg/12h 12months Sputum bacterial density Less sputum purulence Greater exercise capacity Fewer exacerbations Improvement quality of live Haworth AJRCCM 2014 144 p Non-CF CBI Pseudomonas Colistin 1mU/12h I-neb 6 months Sputum Pseudomonas density Time to exacerbation Improvement quality of live Barker 2013 540p Non-CF CBI Pseudomonas Aztreonam lysine 75mg/8h 4 months Antibacterial activity

IB (≥3 cultivos positivos 1a), ≥2 agudizaciones/a, FEV1>30%, fase estable Gentamicina preparación ev 80mg/12h + 0,9%SF S.Salino 0,9% 5ml/12h Porta-Neb Venstream 1a

Vendrell. Arch Bronconeumol 2008

Continu o intermitent Retsch-Bogart. Chest 2009 Ramsey N Engl J 1999 Haworth. AJRCCM 2014

REHABILITACIÓN RESPIRATORIA Inclusión en programas con personal especializado Objetivo: - facilitar eliminación de secreciones - mejorar capacidad de esfuerzo - calidad de vida Precauciones: - evitar infecciones cruzadas - mantener oxigenación Fisioterapia respiratoria: 1-3 veces/día. Ejercicio físico Mucolíticos: S.Salino hipertónico DNAsa en FQ leve-moderada. No en otras BQ Vendrell M et al. Diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias. Arch Bronconeumol 2008 Pasteur. BTS guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010 Manual SEPAR de procedimientos 2013

TRATAMIENTO DE LA INFLAMACIÓN BRONQUIAL MACRÓLIDOS MECANISMO DE ACCIÓN Acción inmunomoduladora. Interfiere en la formación de biopelículas *INDICACIÓN Y PAUTA IBC por Pseudomonas u otros microorganismos con control clínico difícil a pesar del tto adecuado Azitromicina 250-500 mg/3 veces por semana/3-6 meses Descartar MNT **Pueden modificar la actividad, datos preliminares sugieren necesidad de estudios randomizados. *Vendrell M et al. Diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias. Arch Bronconeumol 2008 **Pasteur. BTS guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010

Objetivos principales: - agudizaciones a los 6m >18a, BQ, >1agudización/a Placebo 70p AZT 500mg/L,Mi,Vi 71p PFR SGRQ PCR 6m 12m PFR SGRQ Objetivos principales: - agudizaciones a los 6m - cambios FEV1 pre BD 0-6-12m - SGRQ a los 6m

Lancet 2012;380:660

TRATAMIENTO NUTRICIONAL Iniciar consejo dietético individualizado precoz Incremento de la ingesta calórica Enfermedad grave o mayor riesgo de desnutrición NORMATIVAS SEPAR BRONQUIECTASIAS IMC<20 Kg/m2 o IMC>20 Kg/m2 con peso aguda Alto estrés metabólico (albúmina<3g) Diabetes concomitante Suplementos orales poliméricos e hipercalóricos en agudizaciones o ingresos Además suplementos hiperproteicos Alto contenido en ac grasos monoinsaturados RC. CE baja

Management control chronic infection difficult, control, not cure it No increase further bacterial resistance that they are suffering from