Factores pronósticos de supervivencia en pacientes con cirrosis hepática evaluados para trasplante hepático Dra. Marcia Samada Suárez CIMEQ

Asociación Europea para el estudio de las enfermedades del hígado 2005 HISTORIA NATURAL Tx hepático Desarrollo de cirrosis Desarrollo de complicaciones CH descompensada CH compensada tiempo Muerte Asociación Europea para el estudio de las enfermedades del hígado 2005

Clasificación de cirrosis. Estados clínicos Las varices, la ascitis y el sangramiento digestivo en pacientes con cirrosis identifican 4 estados clínicos de aumento de la severidad ESTADO 1: NO VARICES, NO ASCITIS ESTADO 2: VARICES, NO ASCITIS ESTADO 3: ASCITIS CON O SIN VARICES ESTADO 4: SANGRADO DIGESTIVO CON O SIN ASCITIS Compensada Descompensada De Franchis R. Evolving Concensus in Portal Hypertension Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. Journal of Hepatology 43, 2005, 167.

MODELOS PRONÓSTICOS

OBJETIVOS General Identificar los factores asociados a la supervivencia de pacientes evaluados para trasplante hepático entre enero de 2004 y diciembre de 2006. Específicos 1- Describir las características demográficas y clínicas de pacientes con cirrosis hepática atendidos en el Servicio de Trasplante Hepático del CIMEQ entre enero del 2004 y diciembre del 2006 en relación con los grupos etiológicos. 2- Determinar el grado de insuficiencia hepática según los estadios de Child Pugh y puntuación MELD por grupos etiológicos. 4- Determinar la asociación de variables demográficas, clínicas y humorales con la supervivencia. 5- Determinar la relación del Child Pugh y MELD con la supervivencia a los 6 y 12 meses de la primera evaluación en consulta.

MATERIAL Y MÉTODO Fueron evaluados como candidatos a trasplante hepático 200 pacientes con cirrosis hepática, remitidos a consulta de hepatología. Período: enero de 2004 y diciembre de 2006 Media de seguimiento: 11, 3 meses y mediana de 12 meses. Criterios de inclusión: pacientes con CH que se realizaron estudios de protocolo de candidatos a trasplante. Criterios de exclusión. Pacientes trasplantados durante el período de seguimiento (36 ptes), tumores malignos asociados a la enfermedad hepática (19 ptes), muertes no relacionadas con enfermedad hepática (1 pte).

MATERIAL Y MÉTODO (cont) Muestra: 144 pacientes, 91 (63,2%) del sexo M y 53 (36,8%) F, edad media de 46,6. Causas más frecuentes de cirrosis: Virales 36,1% (31 VHC y 21 VHB), Alcoholismo 19,4%. Para la comparación de variables con la etiología de la cirrosis se agruparon en: Grupo 1 – Alcohol n=28 Grupo 2- Virus n= 62 (VHB+ VHC+ virus y alcohol)) Grupo 3- Otros n= 39 (autoinmune, colestasicas, criptogénicas, Wilson, fibrosis hepática)

MATERIAL Y MÉTODO (cont) Variables estudiadas: Edad y sexo Tiempo de protrombina, conteo de plaquetas, albúmina, colesterol, bilirrubina total, colesterol, creatinina, Na sérico. Puntuación de Child Pugh (CP) e índice MELD Presencia de complicaciones de la cirrosis: ascitis, encefalopatía, síndrome hepatorenal (SHR), peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y sangramiento digestivo alto por hipertensión portal (SDA)

Procesamiento estadístico MATERIAL Y MÉTODO (cont) Procesamiento estadístico Se utilizó la prueba t y prueba U de Mann Whitney para la comparación de medias de muestras independientes. La comparación entre grupos de las variables cualitativas se realizó mediante la prueba Chi-cuadrado y la probabilidad exacta de Fisher en los casos en que las frecuencias esperadas fueran muy pequeñas. Análisis de supervivencia : Curvas de Kaplan-Meier, los resultados de supervivencia entre grupos se analizó mediante el test de rangos logarítmicos. Regresión de Cox para el análisis de las variables que resultaron significativas. Curvas Roc para determinar la concordancia entre el CP y el MELD Se fijó el nivel de significación de 0.05 para todas las comparaciones

Relación entre grupos etiológicos y edad Promedio D. E. Mínimo Máximo P Alcohol 28 50,64 9,46 29 65 <0.001 Virus 62 49,90 9,54 22 78 Otras 54 40,85 15,67 16 87 Total 144 46,65 12,93

Relación entre grupos etiológicos y sexo

Relación entre la forma de debut de la enfermedad y los grupos etiológicos  Debut de la enfermedad Alcohol n ═ 28 Virus n ═ 62 Otras n = 54 X2 (p) No. % Ictero (n = 38) 9 23,6 12 31,5 17 44,7 0.249 Astenia (n = 23) 5 21,7 11 47,8 7 30,4 0.747 Ascitis (n = 34) 20,5 14 41,1 13 38,2 0.964 Sangramiento digestivo por varices (n = 17) 4 23,5 29,4 8 47.0 0.480 Trastornos neurológicos (n = 3) 1 33,3 2 66,6 0.397 Hipertransaminasemia (n = 34) 3 8,8 50 0.107

Complicaciones presentadas por los pacientes al momento de la evaluación n = 144

Relación entre las complicaciones presentadas por los pacientes y los grupos etiológicos   Complicaciones Alcohol n ═ 28 Virus n ═ 62 Otras n = 54 p No % No. Ascitis n= 91 22 24,1 38 41,7 31 34,0 0.156 Íctero n= 86 19 22,0 34 39,5 33 38,3 0.490 Encefalopatía hepática n= 20 6 30 9 45 5 25 0.314 PBE n= 3 1 33,3 0.825 SHR n= 4 2 50 O,168 SDA n= 34 7 20,5 11 32,3 16 47 0,317

Evaluación de la insuficiencia hepática según los estadios de Child Pugh y grupos etiológicos ESTADÍO CP Alcohol n % Virus n % Otros Total n % A 9 32,1 23 37,1 28 51,8 60 41,7 B 6 21,4 27 43,5 15 27,8 48 33,3 C 13 46,4 12 19,3 11 20,3 36 25,0 TOTAL 28 100 62 100 54 100 144 100 X2 = 12,292; g.l. = 4; p = 0,015

Evaluación de la insuficiencia hepática según puntuación MELD y grupos etiológicos MELD Alcohol n % Virus n % Otros n % Total 0-9 8 28,5 35 56,4 33 61,1 76 52,7 10-15 10 35,7 16 25,8 11 20,3 37 25,7 > de 15 11 17,7 10 18,5 31 21,5 TOTAL 28 100 62 100 54 100 144 100 X2 = 8,925; g.l. = 4; p = 0,063

Supervivencia de pacientes con cirrosis hepática entre enero del 2004 y diciembre del 2006.

Análisis univariado de la variables continuas del estudio Fallecido Media DE p Edad si 27 47,63 10,7 0.722 no 117 46,43 13,4 Plaquetas 181,70 39,1 0.732 181,75 50,8 Prolongación del T. Protrombina 7,17 4,5 0.000 2,89 4,2 Bilirrubina 69,19 73,3 40,69 68,8 Albúmina 28,70 7,2 36,45 7,4 Creatinina 83,48 25,8 0.782 94,07 79,3 Colesterol 2,94 1,1 0.001 3,88 1,3 Na sérico 139,19 2,8 0.273 140,49 3,7 Puntuación CP 10,22 2,6 7,12 2,0 MELD 15,40 6,0 9,11

Análisis univariado de la variables categóricas del estudio Fallecidos N ═ 27 Vivos N ═ 117 p No % No. Sexo Masculino Femenino 23 4 85,2 14,8 68 49 58,1 41,9 0.009 Ascitis Si Encefalopatía hepática 10 17 37,0 63,0 107 8,5 91,5 0.000 PBE 2 25 7,4 92,6 1 116 0,9 99,1 0.090 Síndrome hepatorenal 115 1,7 98,3 0.160 Sangramiento digestivo 7 20 25,9 74,1 27 90 23,1 76,9 0.753

Resultados de la Regresión de Cox para el análisis de supervivencia Exp (β) IC; 95% p PuntuaciónChild Pugh 1,575 1,352- 1,835 0,000

Mortalidad en pacientes evaluados para trasplante en relación con el estado de compensación en la consulta inicial Fase compensada Pacientes Fallecidos % mortalidad Estado 1 No varices No ascitis 22 3 13,6 Estado 2 Varices 52 10 19,2 Total 74 13 17,5 Fase descompensada Estado 3 Ascitis 14 9 64,2 Estado 4 SDA por varices 6 4 66,0 20 65 P < 0,001

Supervivencia de pacientes con cirrosis hepática según grupos etiológicos p = 0,310

Supervivencia de pacientes con cirrosis hepática según estadios de Child Pugh a los 6 y 12 meses p <0,001

Supervivencia de pacientes con cirrosis hepática según puntuación MELD a los 6 y 12 meses. p <0,001

Concordancia entre el Child Pugh y el MELD como métodos pronósticos de supervivencia mediante las curvas ROC (p = 0,228)

CONCLUSIONES Predominio del sexo masculino y mayor edad en los pacientes con cirrosis de etiología vírica y alcohólica. La forma de debut al momento del diagnóstico y la complicación más frecuente fueron la ascitis y el íctero sin relación con la etiología. Predominó el estadio A de CP y la puntuación Meld menor de 10 en el total de pacientes evaluados, según los grupos etiológicos los de mayor CP y Meld fueron los de etiología alcohólica. En el análisis univariado para la supervivencia resultaron significativos el sexo, el tiempo de protrombina, la albúmina, el colesterol, la presencia de ascitis , de encefalopatía, la puntuación de Child Pugh y el índice de MELD.

CONCLUSIONES (cont) Solo resultó predictor independiente de supervivencia la puntuación de Child Pugh. La supervivencia general fue de 89 % a los 6 meses y 82 % a los 12. El estadio C de Child Pugh y un índice de MELD mayor de 15 se relacionaron con menor supervivencia a los 6 y 12 meses.

CONSIDERACIONES En nuestro país las puntuaciones de CP y MELD deben complementarse para una adecuada valoración del candidato a trasplante