Medicalización, invención de enfermedades y manipulación de la evidencia: Una mirada desde el consultorio Dr. Martín A. Urtasun Primer Congreso Regional Iberoamericano WONCA Iberoamericana CIMF 2011

Sin conflictos de intereses que declarar.

Cuidado vs mercado Responsabilidad del médico Algunos puntos para reflexionar: –Cómo relacionarse con los APM –¿Podemos tener una educación médica independiente de la industria? –Las Guías de Práctica Clínica en problemas –El dilema de la prevención

Los APM El personal de las grandes compañías farmacéuticas se ocupa de: –11% administración –22% Investigación –26% Producción y control de calidad –39% Marketing Del total de ingresos de las grandes farmacéuticas se destina: –12% Investigación y desarrollo –17% Beneficios –30% Marketing y administración Del total de gastos de promoción el 56% se destina a muestras gratis y el 25% a los visitadores médicos. Fuente: En Argentina hay aproximadamente un visitador cada 200 médicos (SAMF 2005).

Actitud de los residentes hacia la promoción farmacéutica Am J Med 2001;110:551 “En mi caso” “En otros médicos” ¿Cuánto influyen los APM sobre las prácticas de prescripción?

El rol de las fuentes comerciales en la adopción de un fármaco nuevo Entrevistas a 124 médicos con práctica privada en 2 áreas geográficas diferentes en Australia. 60% generalistas y 40% especialistas. Tasa de respuesta: 60% Fármaco objeto: temazepam Las entrevistas se condujeron 13 meses después de su lanzamiento Peay MY and Peay ER. Soc Sci Med, 1988;26:

¿Cómo recibió la primera información sobre el fármaco? 68% de fuentes comerciales (40% a través de visitadores) 28% de fuentes profesionales (13% por revistas médicas) ¿Cuál es el factor más influyente en la decisión de prescribir? 60% las fuentes comerciales 35% las fuentes profesionales ¿Qué factores favorecieron la prescripción de la nueva droga? Recibir la visita del APM del laboratorio productor Recibir APM > 1 vez/semana (vs < 1 vez/sem) Obtener la 1ra información de fuentes comerciales (vs profesionales) Recibir muestras gratis El rol de las fuentes comerciales en la adopción de un fármaco nuevo (cont.)

Uso personal de las muestras gratis por los médicos y empleados del consultorio Encuesta a médicos y personal de una residencia de Medicina Familiar sobre el uso personal de las muestras gratis en los 12 meses precedentes. Respondieron 53/55 Se utilizaron MG en 236 ocasiones: 158 para uso personal y 78 para uso familiar Sólo 2 de los 53 entrevistados nunca habían aceptado muestras gratis en el año anterior El costo en el mercado de las muestras aceptadas ascendía a dólares. JAMA 1997; 278:141-3

Los APM: conclusiones La industria realiza un enorme esfuerzo de marketing personalizado sobre cada profesional. Esta acción es eficaz y logra cambiar la práctica prescriptiva. El contacto con los APM, la lectura del material informativo que proveen y el uso de las muestras gratis predicen la adopción del nuevo medicamento. ¡No es verdad que sólo afecte a los otros!

Educación médica: la visión de la industria > 60% de la EMC está financiado por la industria (JAMA 2003; 289: 2418) “La relación entre Educación médica (EM) y Relaciones Públicas (RP): Tanto la EM como las RP surgen de la necesidad de comunicarse mejor e influir en el pensamiento y la práctica del médico, para el beneficio final de la venta de la marca. Aunque sigue habiendo diferencias clave entre estas dos disciplinas, actualmente están íntimamente mezcladas.” Practical Guide to Medical Education - Part One.

Educación médica: la visión de la industria Relaciones públicas Educación médica Monografía del producto Formulario Relación con los medios de comunicación Reuniones del comité de asesores Publicaciones sin revisión por pares Publicaciones con revisión por pares Reclutamiento y manejo de los líderes de opinión Encuentros científicos y educativos

Ejemplos de estrategias globales de RP: Lleve a los médicos a percibir la enfermedad X como sub-tratada. Cree alerta sobre las necesidades insatisfechas en la enfermedad X. Cree insatisfacción del paciente con los tratamientos actuales. Movilice a los líderes de opinión para promover la revisión de las guías. Use la publicación de datos para promover campañas globales en los medios. Destaque el modo de acción y relaciónelo con un perfil superior de efectos adversos. Haga lobby con las autoridades para facilitar el proceso de aprobación. Destaque la carga de enfermedad y el costo del sub-tratamiento. Practical Guide to Public Relations - Part Four.

Las GPC en problemas Relaciones entre los autores de GPC y la industria farmacéutica (Choudhry et al. JAMA 2002; 287: ) Cuestionario enviado a casi 200 autores de GPC avaladas por sociedades norteamericanas o europeas; respondió el 52%. % AutoresNº de compañías Alguna relación con la industria 87%10,5 Le han pagado viajes 53% 5,4 Honorarios por dar conferencias 64% 7,3 Empleado o consultor de la industria 38% 5,7 Posee acciones en la industria 6% 1,8 59% tenía relaciones con compañías cuyos productos eran considerados en la GPC. En el 95% de las GPC no se declaraban los conflictos de intereses. “¿Cree que estas relaciones influyen en las recomendaciones?” En mi caso sí: 7%En mis coautores sí: 19%

¡No todas las GPC dicen lo mismo! Manuel DG y col aplican cinco guías nacionales para dislipemia a los datos poblacionales de FR en la población de Canadá. Para cada guía estiman: * % tratado con estatinas * Cuántas vidas se salvan BMJ 2006; 332: 1419 NZ 12,9% ATP III 24,5%

Pero… La guía ATP III no describe los conflictos de interés de sus autores. Posteriormente se supo que 8 de los 9 autores de la última revisión (2004) tienen lazos financieros con los fabricantes de hipolipemiantes. BMJ 2004;329:247, La guía de Nueva Zelanda describe los conflictos de interés de los autores. Hay 9 de los 30 miembros del comité redactor con lazos con la industria.

El dilema de la prevención La prevención evoluciona: –La higiene griega: alimentación, ejercicios,climas –El siglo XIX: agua potable y cloacas; vacunación –El siglo XX: factores de riesgo individuales El factor de riesgo se vuelve enfermedad porque implica… –Una etiqueta: “hipertensión”, “dislipemia”, “osteoporosis”, etc –Consultas regulares al médico –Análisis y otros estudios –Medicamentos El límite del riesgo se va corriendo cada vez más: –Pre-HTA, pre-DBT, osteopenia, insuficiencia cardíaca tipo A, etc…

¿Cuáles son las consecuencias de etiquetar como enferma una proporción creciente de la población? ¿Cuál es el límite?

Schwartz LM and Woloshin S. Changing Disease Definitions: Implications for Disease Prevalence. Effective Clinical Practice, March/April 1999 Pre-HTA (JNC VII) Glucemia Prediabetes (ADA) Colesterol IMC TA Sistólica

Porcentaje de mujeres caucásicas en USA para cada categoría de la OMS Edad  Normal84%66%40%10% Osteopenia (-1 a -2,5 DS)15%33%40%35% Osteoporosis (< -2,5 DS)1% 13%27% Osteoporosis c/fractura1% 7%27% Avanza la osteopenia…

¿Cuáles son las consecuencias? VENTAJAS (a demostrar): Prevención del daño asociado a la enfermedad (¿está bien demostrada para el criterio aplicado?) DESVENTAJAS POSIBLES: “Etiquetado”: el diagnóstico de una condición afecta la calidad de vida. Efectos adversos de los medios diagnósticos y terapéuticos: asociados a deterioro de la calidad de vida. Prioridades en competencia: al multiplicar diagnósticos queda menos tiempo y recursos para cada uno. Aumento del gasto

El efecto “etiquetado” (“labeling”) Estudio clásico de Haynes RB et al. (NEJM 1978; 299: ): Se rastrea hipertensión en 5400 empleados de una fábrica; hallando un 4,5% de hipertensos. Se evalúa el ausentismo laboral por enfermedad en el año previo y posterior al rastreo, comparando el grupo de los que ya se sabían hipertensos con los recién diagnosticados. Ausentismo Año previo Ausentismo Año posterior Aumento Se sabía hipertenso5,4 dias6,1 días 0,7 d NS No se sabía hipertenso 2,7 días8,4 días 5,8 d p< 0,01

Algunas propuestas

Como relacionarse con los APM Si decide aceptar el encuentro con un visitador médico, hay maneras de optimizar el tiempo que le dedica. Tomar la dirección de la conversación desde el principio. Obtener la información que necesita sobre el fármaco, incluido su costo. Comprobar si está financiado por la seguridad social. Examinar los efectos indeseados y contraindicaciones. Pedir copias de las publicaciones referenciadas sobre eficacia y seguridad. Evaluar la calidad de las revistas en las que han sido publicadas: ¿tienen revisión por pares? Examinar la calidad de los métodos utilizados en los estudios. ¿El nuevo fármaco tiene mayor eficacia, seguridad o conveniencia?

Otros puntos importantes La mayoría de los fármacos nuevos no constituyen verdaderas innovaciones terapéuticas, sino lo que se llama fármacos “yo también” (“me too”). Su estructura química y su acción farmacológica se parecen mucho a las de otros productos comercializados, pero el perfil de efectos adversos todavía no se conoce bien y el precio es mucho mayor. No comenzar usando muestras gratis en unos cuantos pacientes o familiares y no basar sus conclusiones en los resultados de tratar a unos pocos pacientes.

Educación médica Las sociedades profesionales e instituciones médicas deben buscar fuentes alternativas de financiación. Evitar las actividades promocionales “pseudoeducativas”. Declaración de conflictos de interés de los expositores. Actividades educativas independientes de la industria. Si hay “sponsors”: no deben determinar los temas ni los expositores, ni auspiciar presentaciones específicas. Se puede simplificar la organización de los eventos.

GPC y otras publicaciones Aprender a leer críticamente la literatura médica. Utilizar fuentes independientes de información sobre medicamentos y terapéutica. No aplicar “a ciegas” las GPC disponibles: evaluar primero! Trabajar en las sociedades profesionales en la elaboración o adaptación de GPC con criterios rigurosos.

El dilema de la prevención Evitar caracterizar como enfermo al que sólo tiene factores de riesgo. Incorporar solamente medidas de prevención que hayan demostrado beneficio indudable. Trasladar el mensaje preventivo desde el nivel individual del consultorio a la acción comunitaria, sobre la población a cargo. Los sociedades profesionales deben ser una fuente de información balanceada hacia los medios de comunicación.

“A medida que los intereses comerciales juegan un papel siempre creciente en orientar nuestra práctica hacia las últimas pruebas, drogas y procedimientos, los ideales de la medicina de familia –combinar el arte y la ciencia de la medicina para la atención primaria continuada de los pacientes y de las familias- están siendo puestos a prueba cada vez más.” “…como médicos de familia tenemos la responsabilidad profesional de ser menos ingenuos sobre la divergencia existente entre los mejores intereses de nuestros pacientes y los de las compañías farmacéuticas. Nuestros pacientes deben estar primero.” John Abramson y Barbara Starfield. JABFP 2005; 18:414-8

Muchas gracias