Mielofibrosis idiopática crónica Daniela Mercedes Montalvo Bojórquez

INTRODUCCIÓN Metaplasia mieloide agnógena o mielofibrosis con metaplasia mieloide 0.2-2 por 100 000 habitantes Raza blanca Padecimiento de la edad adulta y vejez Predomina a los 60 años Trastorno clonal de algún blasto hematopoyético multipotencial de origen desconocido Caracteriza: Fibrosis de médula ósea Hematopoyesis extramedular Esplenomegalia

CAUSAS Desconocida Anormalidad cromosómicas: 9p, 20q-, 13q-, trisomía 8 o 9 Mutaciones del gen N-ras Mutación JAK2 en el 50%

PATOGENIA Desorden clonal de la célula madre hematopoyética La mieloproliferación clonal se acompaña de mielofibrosis reactiva  Angiogénesis medular: mayor producción de factor de crecimiento endotelial vascular HIPERPLASIA Y DISPLASIA MEGACARIOCÍTICA ERITROPOYESIS INEFICAZ AUMENTO DE GRANULOCITOS INMADUROS Fibrosis? Reactiva a la proliferación clonal de precursores granulocíticos y trombocíticos: liberación de citocinas Factor de crecimiento derivado de plaquetas: responsable proliferación anormal de colágena en cavidad medular Fibrosis de MO Eritropoyesis extramedular

CUADRO CLÍNICO 25% asintomático al momento del Dx Dolor en hipocondrio izq Plenitud inmediata pospandrial Hemorragia: equimosis fáciles Dolor óseo: MI Hepatomegalia Palidez

CUADRO CLÍNICO Anemia: normo/normo Eritropoyesis ineficaz Disminución de la vida del GR Esplenomegalia masiva Biometría Hemática Frotis de sangre periférica Anemia: normo/normo Reticulocitos Leucocitosis (granulocitos) 50000 Linfocitos normales Promielocitos y mielocitos. Blastos Trombocitosistrombocitop enia Dacriocitos, eritrocitos, mielocitos y promielocitos nucleados Normoblastos y granulocitos jóvenes Megacariocitos, Plaquetas gigantes y granulación anormal Bilirrubina indirecta LDH Fosfatasa alcalina Ácido úrico No se obtiene aspiración de MO por fibrosis

CUADRO CLÍNICO Anemia moderada FASE PRE-FIBRÓTICA FASE FIBRÓTICA Anemia moderada Ausencia de leucoeritroblastosis o moderada Poiquilocitosis ausente o moderada Leucocitosis ligera-moderada MO hipercelular Proliferación de neurófilos y megacariocitos Leucoeritroblastosis Poiquilocitosis Anemia moderada-marcada Leucos y plaquetas variable Reticulina y colágeno aumentado en MO Disminución de células en MO Proliferación de megacariocitos

DIAGNÓSTICO Biopsia de MO para demostrar fibrosis 4 Criterios: No mismo grado de fibrosis en toda MO Biopsia de MO para demostrar fibrosis 4 Criterios: Esplenomegalia Leucoeritroblastosis en SP Dacriocitos en SP Fibrosis en biopsia de MO Hematopoyesis extramedular: Dacriocitos Eritrocitos nucleados Mielocitos y promielocitos Problema mieloproliferativo: Leucocitosis: Trombocitosis con plaquetas grandes y anormales Mielocitos circulantes

DIAGNÓSTICO 1. Leucoeritroblastosis. 2. Niveles elevados de LDH. CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES 1. Presencia de hiperplasia megacariocítica dismórfica, acompañada generalmente de fibrosis reticulínica, colágena o ambas 2. Ausencia de criterios (OMS) de policitemia vera, leucemia mieloide crónica, síndrome mielodisplásico o de otra neoplasia mieloide. 3. Presencia del JAK2617V-F o de otro marcador clonal (por ejemplo: MPL515W-L/K); o ausencia de marcador clonal sin evidencias de fibrosis en la médula ósea debido a alguna enfermedad inflamatoria o neoplásica. 1. Leucoeritroblastosis. 2. Niveles elevados de LDH. 3. Anemia. 4. Esplenomegalia palpable. OMS 3 mayores y 2 menores

Mediana de supervivencia en meses COMPLICACIONES ESTRATIFICACIÓN DE LOS RIESGOS DE MIELOFIBROSIS IDIOPÁTICA Factores pronósticos Hemoglobina <10g% Número de leucocitos <4000 o >30 000 Número de factores 1-2 Grupos de riesgo Bajo Alto Mediana de supervivencia(meses) 93 17 B. Factores Pronósticos Síntomas de orden general Número de blastos >1% Número factores pronósticos 0-1 2-3 Grupo de riesgo Mediana de supervivencia (meses) 99 21 C. Factores pronósticos Menos de 65 a;os de edad Hemoglobina ≤10g% Cariotipo: normal anormal Edad <65 Hemoglobina >10g% Edad> 65 Edad>65 Mediana de supervivencia en meses 54 22 180 72 44 16 70 78 Insuficiencia medular gradual con anemia supeditada a transfusiones y organomegalia progresiva por hematopoyesis extramedular Tumores fibro-hematopoyéticos Hipertensión portal Varices esofágicas 10% leucemia mielógena aguda

TRATAMIENTO Apoyo y dirigida a las complicaciones Clorhidrato de anagrelide: actividad trombocitopénica Eritropoyetina humana recombinante, andrógenos (danazol), prednisona (hemolítica) Sustitución de hierro y ácido fólico Esplenectomía: hiperesplenismo Hidroxiurea : disminución de hepato-esplenomegalia, leucocitosis y trombocitosis Transplante de médula ósea

INVESTIGACIÓN Citorreducción tumoral, sobre todo en el bazo Alto grado tumoral es por la angiogénesis Talidomida como inhibidor angiogénico Mejora anemia, trombocitopenia y esplenomegalia Talidomida + prednisona

BIBLIOGRAFÍA Ruiz Argüellez, GuillermoJ. Fundamentos de Hematología. 4ta. México: Editorial Médica Panamericana, 2009. 177-178. Print. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo, . Harrison. Principios de Medicina Interna. 17a. 1 vol. México: Editorial Médica Panamericana, 2009. 674- 675. Print. Spivak JL, Silver RT. The revised World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocytosis, and primary myelofibrosis: an alternative proposal. Blood . 2008 Jul 15;112(2):231-9. Epub 2008 Apr 9.  Kaushansky K. Hematopoietic growth factors, signaling and the chronic myeloproliferative disorders. Cytokine Growth Factor Rev . 2006 Dec;17(6):423-30. Epub 2006 Oct 20. Review Ávila Cabrera, Onel M. "Tratamiento de la mielofibrosis idiopática crónica con bajas dosis de talidomida. Comunicación de 2 casos." Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia 22.2 (2010): n. pag. Web. 26 Oct 2010. <http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864- 02892010000200009&script=sci_arttext>. Mielofibrosis idiopática, The Leukemia & Lymphoma Society, http://www.leukemia.org/attachments/National/br_1208891224.pdf