Pericardio Es una bolsa resistente en forma de matraz, con extensiones tubulares cortas que encierran el nacimiento de la aorta y su unión con el cayado aórtico, la arteria pulmonar y las venas cavas. Además tiene adherencia ligamentosa firme con el esternón y el apéndice xifoides por delante , con la columna vertebral por detrás, y con el diafragma por debajo. Irrigado por la arteria mamaria interna e inervado por el vago, nervio laringeo recurrente izquierdo y el plexo esofágico. Contiene normalmente hasta 50 ml de liquido claro. El liquido pericárdico normal parece un ultrafiltrado de plasma contiene una tercera parte de las proteínas del plasma . Su contenido de fosfolipidos sirve para la lubricación y reducción de la fricción entre amabas capas del pericárdio. La presión intrapericárdica normal es cero o negativa. Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiologica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugia del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Taponamiento Cardiaco El aumento en la presión intrapericárdica secundaria a la acumulación de liquido o aire dentro del espacio pericárdico da por resultado taponamiento cardiaco 1) Elevación de las presiones intra cardiacas 2) Limitación progresiva del llenado diastólico ventricular 3) Reducción del volumen sistólico y gasto cardiaco Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiologica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugia del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Consecuencias del Taponamiento Cardiaco Al igualarse las presiones de llenado intra pericárdica y ventricular disminuyen en forma notable la presión de distensión transmural y el volumen diastólico de ambos ventrículos acompañado de descenso del volumen sistólico. Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugia del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Consecuencias del Taponamiento Cardiaco Reducción del Volumen Sistólico Inicialmente con incrementos del tono adrenérgico Taquicardia y el aumento de la FE ayudan inicialmente a conservar el gasto cardiaco anterógrado El aumento de la activación de los nervios simpáticos eferentes del corazón genera una excitación sostenida de suprarrenales,cerebro y el hígado así como la inhibición simpática hacia los riñones. La actividad simpática también media la aceleración de la relajación del ventrículo izquierdo durante el taponamiento, conservando el llenado diastolico Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Consecuencias del Taponamiento Cardiaco Cuando el taponamiento es grave conforme disminuye el gasto cardiaco, los mecanismos compensadores ya no son suficientes para mantener la presión arterial sistémica y se perturba el riego de órganos vitales y la disminución de riego coronario causa hipoperfusión selectiva del subendocardio La bradicardia sinusal es mediada por el Vago y si es intensa se presenta durante la hipotensión grave y precede a la aparición de disociación electromecánica y muerte. Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Taponamiento Regional Es probable que sea más importante la compresión de las cavidades del hemicardio derecho que la compresión auricular izquierda Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto Previsión Social del Paraguay

Consecuencias del Taponamiento Cardiaco Durante el desarrollo del taponamiento se presenta colapso de aurícula derecha y del ventrículo derecho solo al principio de la diástole. El colapso pandiastolico de la aurícula y ventrículo derecho indican que la presión pericárdica se ha igualado o excede a las presiones de estos durante toda la diástole Esta etapa se acompaña de reducción grave en los volúmenes ventriculares , falla de los mecanismos compensadores e hipotensión En esta situación puede haber pulso paradojal debido a la variación de un latido a otro en el gasto ventricular derecho y el llenado ventricular izquierdo Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiologica del Noroeste Argentino Servicio de Cardiocirugia del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Pulso Paradojal La inspiración y transmisión de la presión intratorácica negativa al espacio pericárdico altera aún más la dinámica del llenado ventricular derecho e izquierdo y da origen al Pulso Paradójico : Descenso inspiratorio de la presión sistólica áortica mayor a 10 mmHg. Es solo una exageración de situaciones normales Se presenta también en neumopatía grave y en embolia pulmonar profusa Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Etiología Neoplasia Maligna Pericarditis idiopática Uremia Infarto cardiaco agudo ( administración de heparina) Procedimientos diagnósticos con perforación cardiaca Infección bacteriana Tuberculosis Radiación Mixedema Aneurisma disecante de aorta Síndrome pospericardiotomía Lupus eritematoso sistémico Miocardiopatía ( administración de anticoagulantes) Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Manifestaciones clínicas Declinación de la presión arterial sistémica Elevación de la presión venosa sistémica Pequeño corazón quieto . Claude S. Beck 1935 Ingurgitación yugular Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Datos físicos en el Taponamiento Presión venosa sistémica alta Pulso paradójico Frecuencia respiratoria: > a 20 / min... Frecuencia cardiaca: = o > 100 / min... Presión sistólica: = o > 100 mmHg Ruidos cardiacos disminuidos Presión arterial en declinación rápida Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Datos físicos en el Taponamiento Taquipnea 80% Taquicardia 77% Pulso paradójico con desaparición inspiratoria total del pulso humeral y de los ruidos de Korotkoff 23% Frote pericardico 29% Hepatomegalia 55 % Disminución de los ruidos cardiacos 34% Puede haber presión arterial periférica alta en pac. con taponamiento que antes habían sufrido hipertensión. Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Pulso paradójico Es crítico para efectuar el diagnóstico TC de los pac. con TC de lento desarrollo que carece de los datos físicos clásicos de un corazón pequeño , quieto y de hipotensión grave . El pulso paradójico se detecta como la disminución inspiratoria en la amplitud del pulso palpado en las arterias femoral o carótida. El pulso paradójico total, es decir la desaparición completa del pulso durante la inspiración, se presenta en caso de TC muy grave o en el TC combinado con hipovolemia Otros trastornos con distensión venosa sistémica , pulso paradójico y pulmones limpios que se pueden confundir con TC son la neumopatía obstructiva , pericarditis constrictiva y embolia pulmonar masiva. Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Taponamiento de baja presión Los signos clínicos pueden ser aún más evidentes ,en quienes la distensión venosa yugular esta ausente y la presión auricular derecha es baja. Este sind. que ocurre en caso de hipovolemia , es una etapa inicial en el desarrollo de TC cuando la acumulación de líquido pericárdico causa elevación de la presión intrapericárdica , que se equilibra con las presiones bajas de llenado diastólico del hemicardio derecho. La pericardiosentesis reduce la intrapericárdica y separa las presiones de la aurícula derecha y la intrapericárdica. Se a informado TC de baja presión en pac. Con TBC y pericarditis neoplásicas y se la relaciona también con la deshidratación grave. Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Neumopericardio a tensión Alteraciones hemodinámicas similares a las del TC hemorrágico agudo. Cada vez se diagnostica más como una causa de TC con mortalidad alta en lactantes durante la ventilación mecánica , y en adultos por traumatismo torácico cruento , rotura gástrica y esofágica, fístula broncopericárdica carcinomatosa , producción de gas de una infección contigüa y procedimientos de diagnóstico, como aspiración de médula ósea. Los datos clínicos característicos comprenden ruidos cardiacos apagados, bradicardia y timpanismo cambiante sobre el precordio. Los datos auscultatorios peculiares incluyen un crujido de calidad metálica y el ruido de molino de agua descrito Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Radiografía de tórax El corazón puede presentar un tamaño normal en un hemopericardio agudo por laceración o rotura. Si el derrame es de mas de 250 ml adquiere la clásica forma de garrafa. En el neumopericardio a tensión muestra el corazón rodeado de aire delineado por una tira de tejido blando que se extiende hacia arriba a la aorta, formada por el pericardio. Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

ECG La presentación de alternancia eléctrica es un indicador especifico de TC , y expresa la oscilación pendular del corazón dentro del espacio pericárdico . También puede relacionarse con una alteración de un latido a otro del llenado de ambos ventrículos. La alternancia eléctrica del complejo QRS se presenta en un patrón de 2:1 o 3:1, por regla se restringe al complejo QRS, pero puede haber alternancia de la onda P y T y parece estar limitado el TC externo. El movimiento cardiaco anormal dentro del saco pericárdico y la alternancia desaparecen cuando se aspira el liquido. Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Ecocardiografia En etapas tempranas de la aparición de TC ocurre compresión o colapso de la aurícula y el ventrículo derechos durante la diástole. Puede sobrevenir colapso diastólico de la aurícula y ventrículo izquierdos cuando hay compresión regional del hemicardio izquierdo. El colapso diastólico del ventrículo derecho parece ser más predictivo de TC que el pulso paradójico , en particular durante hipovolemia Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Cateterismo cardiaco - Proporciona confirmación absoluta del diagnóstico de TC. Cuantifica la magnitud de la alteración hemodinámica Guía la pericardiocentesis al mostrar que la aspiración pericárdica trae consigo mejoría hemodinámica Permite la detección de problemas hemodinámicos coexistentes : insuficiencia ventricular izquierda , pericarditis contrictiva con derrame , e hipertensión pulmonar no sospechada en pac. Con derrames originados en neoplasias malignas. Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Cateterismo cardiaco Cuando la presión intrapericárdica desciende a cero o se hace negativa y la presión en la aurícula derecha permanece elevada , se debe pensar en pericarditis constrictiva con derrame . Otras causa de elevación persistente de la presión de la aurícula derecha : valvulopatia tricuspidea , Miocardiopatía restrictiva . Se debe hacer la distinción entre TC y síndrome de la vena cava superior en enfermos con neoplasias. Cuando persiste elevación de la presión venosa yugular después de la pericardiocentesis del alivio de TC en pac. Con enfermedad neoplásica ,se debe buscar obstrucción de la vena cava superior. Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

El TC es un diagnóstico clínico , no ecocardiográfico ni gramagráfico , que se establece definitivamente por la elevación y equilibrio de las presiones intrapericárdica y de la aurícula derecha , y la reversión de estos datos con la evacuación del liquido pericárdico. Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

El liquido pericárdico a presión que causa TC se puede evacuar : Pericardiocentesis percutánea con aguja o catéter Pericardiotomía mediante incisión subxifoidea. Pericardiotomía quirúrgica parcial o amplia Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Pericardiocentesis Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Pericardiotomía percutánea con globo Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Análisis de rutina del Liquido Pericardico Análisis de proteínas Amilasa Glucosa Colesterol Hematócrito Cuenta de leucocitos Cultivo de bacterias aerobias y anaerobias, bacilo tuberculoso y hongos. Muestra heparinizada para examen citológico. Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Ecocardiografia En primer lugar ayuda a constatar la presencia y magnitud del derrame pericárdico y excluye virtualmente el diagnostico de TC. Con la excepción importante del pac.sometido a cirugía cardiaca , en quien un trombo o liquido loculado puede causar compresión cardiaca. En segundo logar permite pronto el TC de otras causas de hipertensión venosa sistémica e hipotensión, incluso pericarditis constrictiva , disfunción del músculo cardiaco e infarto del ventrículo derecho. Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

Pericardiotomía Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay

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Muchas gracias Dr. Sergio D. Cabral Fundación Cardiológica del Noreste Argentino Servicio de Cardiocirugía del Instituto de Previsión Social del Paraguay