COMPLICACIÓN TRAS CIRUGÍA DE RECAMBIO VALVULAR AÓRTICO A continuación les voy a presentar un caso clínico que trata sobre una complicación que tuvo lugar en una de nuestras pacientes tras ser intervenida de una sustitución valvular aórtica. Dra. Sonia Velasco. Laboratorio de Imagen. Hospital de Galdakao Vizcaya Dr. Larman. Hospital de Donosti

CASO CLÍNICO Mujer 65 años Estenosis aórtica severa, sin lesiones coronarias significativas Angor de esfuerzo Deterioro clase funcional hasta NYHA III Se trata de una mujer de 65 años de edad, que en 2005 había sido diagnosticada casualmente de una estenosis aórtica severa, en la cual no se indicó cirugía de recambio valvular por estar asintomática y con una fracción de eyección conservada. La paciente pasó a realizar controles periódicos de forma ambulatoria. 2 años después del diagnóstico,en Noviembre de 2007, la paciente fue ingresada porque comenzó con clínica de angor de esfuerzo y deterioro de la clase funcional. Se realizó un nuevo ecocardiograma en el cual se confirmó la presencia de EAo severa, constatándose una velocidad máxima de 5 m/s y unos gradientes máximo y medio de 100 y 63mmHg respectivamente. Como pueden observar el ventriculo izquierdo no se encontraba dilatado, aunque presentaba una hipertrofia concéntrica severa. Por otro lado la función sistólica global era normal y en el estudio además no se observaron anomalías de la contractilidad segmentaria

Insuficiencia mitral ligera pre Q Asimismo, como pueden apreciar en las imágenes( 4 camaras y 3 camaras) , se objetivó una calcificación anular mitral severa, la cual condicionaba una IM ligera.

Dada de alta a los 10 días tras la cirugía Sustitución valvular aórtica por prótesis mecánica Bicarbon Fitline 21 mm. 28/11/2007. Sin incidencias intra ni postoperatorias salvo un episodio de FA autolimitada. Dada de alta a los 10 días tras la cirugía A continuación la paciente fue trasladada para sustitución valvular aórtica, la intervención se realizó el 28/11/2007 A la paciente le fue implantada una prótesis metálica Bicarbon fitline de 21 mm. No hubo incidencias en el postoperatorio salvo un episodio autolimitado de FA. La paciente fue dada de alta el día 8/12/2007 tras 10 días de la intervención quirúrgica.

Primer control postcirugía 31/1/2008 Disnea de moderados esfuerzos Soplo mitral Ecocardiograma de control: Prótesis Aórtica normofuncionante Insuficiencia mitral severa

Insuficiencia mitral severa postquirúrgica Sin embargo, se constató una insuficiencia mitral severa, que alcanzaba el techo de la aurícula. Por ello decidimos ampliar el estudio y realizar un ecocardiograma transesofágico que les muestro a continuación

En esta imagen, también obtenida a 0º, pueden ustedes comparar con y sin doppler color, y apreciar que se trata de una insuficiencia mitral con 2 jets, uno de ellos central, por el punto de coaptación, de grado moderado, y otro Que se origina en EL velo anterior mitral, de grado severo. La unión mitroaórtica no se encuentra engrosada ni existe imegen compatible con absceso ni pseudoaneurisma de la unión.

Proseguimos el estudio y a 140º, podemos apreciar una imagen de solución de continuidad en el velo anterior mitral, compatible con perforación del mismo, que condiciona una insuficiencia mitral como hemos dicho severa. A raiz de este estudio la paciente fue diagnostica de una complicación poco frecuente de cirugía de recambio valvular aórtico, como es la insuficiencia mitral por rotura de velo anterior mitral.

PERFORACIÓN VELO ANTERIOR MITRAL A continuación pueden ustedes observar con más detalle, en imagen parada. A su izquierda un plano 4 camaras, en el cual se aprecia a nivel del velo anterior mitral una aceleración de flujo a nivel de la perforación del velo anterior que ocasiona una insuficiencia mitral severa . Y a su derecha en un plano a 141º, con el velo anterior a la derecha de la imagen se observa la misma aceleración de flujo e insuficiencia mitral y además el flujo de insuficiencia mitral por el punto de coaptación 0º 141º

Cierre percutáneo de la perforación de valva anterior mitral Ante la severidad de la insuficiencia mitral , nos decidimos por realizar un cierre percutáneo programado de la perforación del velo anterior mitral.

La paciente fue ingresada para la colocación del dispositivo La paciente fue ingresada para la colocación del dispositivo. Estando intubada y guiando el procedimeinto por ecocardiograma transesofágico ,se realizó punción femoral derecha, a continuación cateterismo transeptal y se colocó un dispositivo : Amplatzer Vascular Plug III. En esta proyección AP craneal se puede apreciar la sonda de ecográfia transesofágica, los clips de esternotomía, la prótesis aórtica y el cateter en el momento de colocación del dispositivo, con sus dos discos.

ETE postprocedimiento 0º En estas imágenes obtenidas mediante ecocardiograma transesofágico, podemos observas el dispositivo colocado en la valva anterior mitral y a su izquierda,con doppler color, podemos apreciar que no hay paso de color donde previamente existía la perforación del velo anterior mitral. asimismo observamos como persiste una insuficiencia mitral moderada, por el punto de coaptación, similar a la que la paciente presentaba previo a la cirugía de recambio valvular aórtico.

ETE postprocedimiento Estas otras imágenes , obtenidas a 180º, nos permiten comprobar que en otros planos la insuficienicia mitral continúa siendo moderada y que no existen interferencias entre el amplatzer y la prótesis aórtica.

ETE 3D A continuación les presento estas espectaculares imágenes obtenidas mediante una sonda transesofágica 3D, donde se puede apreciar el dispositivo colocado en el velo anterior mitral.

ECO 3D COLOR Por último les muestro imágenes también obtenidas con la sonda trasesofágica 3D, donde se puede apreciar de nuevo el dispositivo y la persistencia de una insuficiencia mitral de grado moderado por doppler color. Muchas gracias por su atención

En la actualidad la paciente se encuentra asintomática en controles por Cardiología ambulatoria.