Tuberculosis: actualización diagnóstica y terapéutica Marta Sanz Rubio R1 Medicina Interna H. La Paz

Global TB Report 2014 (WHO)

2)TBC en cifras: emergencia de la MDR-TBC 1.Duración 2.Complejidad 3.Bacteriostáticos 4. Perfil EA Global TB report 2014 (WHO)

Global TB Report 2014 (WHO) OBJETIVOS:

 Aplicabilidad clínica de técnicas de diagnóstico rápida : GenXpert MTB/RIF®  Actualización en tratamiento:  Moxifloxacino-Rifapentina  Bedaquilina  Sutezolid

Gold estándar: BK esputo seriadas + cultivo

Técnica de amplificación de ácidos nucleicos: GenXpert MTB/RIF ®  Dco. rápido (<24h)  Detecta R a RIFAMPICINA  Validez diagnóstica:

GenXpert MTB/RIF® como 1ª línea de dco: justificación clínica

¡¡Sólo el 6% de los pacientes en aislamiento respiratorio dan positivo para TBC en cultivo!!

 Estudio observacional prospectivo (San Francisco, EEUU) 142  N= 142 pacientes con sospecha de TBC pulmonar  Objetivo: medición impacto teórico a nivel clínico y epidemiológico de GenXpert en utilización y reducción del tiempo de estancia de aislamiento respiratorio  Se realizó BK y Gen-Xpert en esputo, calculando la validez diagnóstica de ambas estrategias en comparación con técnica de referencia ( cultivos seriados), y se estimó el potencial impacto que tendría cada una en la toma de decisiones clínicas

Características basales Diseño del estudio: selección de pacientes

Prevalencia TBC en el estudio: 9/142= 6,338% Resultados:

Discusión: Aplicabilidad del estudio en nuestro medio  Diferencias epidemiológicas (etnia)  Diferencias en el porcentaje de población indigente  Diferencias en el porcentaje de pacientes VIH+  Diferencias en el % de muestras inducidas  Utilización de 2 esputos en vez de 3

Si asumimos SS: 89% y ES: 100%: VVP: 50,85% VPN : 99,89% Prevalencia estudio: 9/142= 6,338% Prevalencia HULP: 33/2861= 1,155% Validez externa del estudio: ¿Serían aplicables estos resultados a nuestro hospital? E S

Hypothetical Impact of Xpert assay on time to Testing Completion and Duration of Respiratory Isolation among patients with negative Tuberculosis Cultures (n=133) ImpactSmear microscopy Strategy Concentrated Xpert Strategy (>3h) Direct Xpert strategy (<3h) Time to result (h) 66 (58-85) 34 (28-53)4,5 (2.9-10) Total time in isolation (days/year) 840 ( ) 684 (0-1410)35 (31-39) Resultados del estudio: -35hs-45hs -159 días/año -258días/año

Discusión:  Los tests de diagnóstico rápido tienen alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de TB, y permitirían un diagnóstico precoz y la reducción de tiempo de aislamiento innecesario en< de 24h, en comparación con la técnica diagnóstica de referencia con BK.  Podría ser un método de screnning precoz para decidir qué pacientes se beneficiarían de aislamiento respiratorio

Validez diagnóstica de gen-xpert en muestras no respiratorias: UptoDate: Nucleic acid amplification (NAA) tests may be performed for specimens other than respiratory secretions, although this is an "off-label" application and is not approved by the FDA.

Evolución tratamiento TBC: Fármacos en desarrollo

 EC fase III, multicéntrico, aleatorizado, grupo control (simple ciego) 827  N= 827 pacientes con TBC pulmonar de reciente diagnóstico: - 2 muestras de esputo positivas (BK) -< de 1mes en tratamientotuberculostático  Brazos de tratamiento:  Grupo Control (6m) (275): ISO+RIF+PIR+ET (2m) + ISO+RIF (4m)  Grupo A (4m) (275) : MOX + RIF+PIR+ET (2m) + MOX/RIFAP (2v/semana) (2m)  Grupo B (6m) (277) : MOX + RIF + PIR + ET (2m) + MOX/RIFAP (semanal) (4m) Diseño del estudio:

Características basales:

Objetivos: (margen de no-inferioridad: Objetivos: Demostrar NO-INFERIORIDAD de régimen experimental intermitente con MOXIFLOXACINO-RIFAPENTINA frente a régimen estándar (margen de no-inferioridad: 6% e IC:90%)  Seguimiento: 18 meses. BK + cultivo posterior (mensual durante 12 m, 15,18) % de pacientes con evento desfavorable  Variable principal: % de pacientes con evento desfavorable -Fracaso terapéutico -Recidiva -Fallecimiento -Cambio de tratamiento

Resultados: Los resultados por PP fueron similares a los obtenidos por ITT (4,9; 18,2; 3,2%) 14,4% 26,9% 13,7% Análisis por intención de tratar Grupo B 6m: IC 90% (-4,7-5,6) Grupo A 4m: IC 90% (6,8-19,4)

Discusión : Discusión : 1) La terapia combinada intermitente de 6 meses con moxifloxacino y rifapentina a altas dosis, en fase de continuación, en comparación con tratamiento convencional: - Demostró eficacia similar (no inferior) -Buen perfil de EA -El régimen expermiental con una duración de 4 meses, no demostró eficacia (> % recaída) 2)El mismo esquema terapéutico, con una duración de 4 meses, no ha demostrado eficacia 3) Mejoraría la adherencia terapéutica 4) Requiere menor número de visitas médicas 5) Útil en R a isoniacida No aplicable a población VIH ( 27%)

Bedaquilina (Sirturo, TMC207)

 Metodología: EC fase II, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, grupo control N= 160 pacientes con TBC de reciente dco (BK +) 1) N=79 BQ 400mg/d (2sem) + 200mg/3d (22sem) + Tto.2ªlínea 24 sem 2) N=81 Placebo + Tto. 2ª línea 24 sem 120 sem Pirazinamida Etionamida Ofloxacino Kanamicina Cicloserina

Resultados End-point: TIEMPO hasta negativización del cultivo -% NEGATIVIZACIÓN -% resistencias - SEGURIDAD P< % 79%

P=0,003 Resultados:

Efectos adversos:

DISCUSIÓN: bedaquilina DISCUSIÓN: En este estudio: -La adición de bedaquilina al tratamiento para la TBC multiR durante 24 semanas, aceleró la negativización del cultivo y aumentó la tasa de curación a las 120 semanas, en comparación con placebo. -Se objetivó > mortalidad en grupo tratado con bedaquilina -Tamaño muestral pequeño -No aplicable a pacientes VIH+ en tratamiento antirretroviral

Gracias por su atención