El proceso de duelo Objetivos: definir qué es un duelo. Su clasificación, según: a) sean parte del desarrollo b) se deban a pérdidas accidentales - según tengan un curso normal o patológico proceso del duelo: a) características de la lucha del Yo b) elaboración del duelo: factores que la favorecen, dificultan o impiden c) destino final del duelo: identificaciones, sublimaciones, maduración psíquica, etc. d) el duelo patológico e) el duelo en la relación médico-paciente, rol psicoterapéutico del médico

A qué se llama duelo? Freud: “reacción frente a la pérdida de una persona amada, o de una abstracción equivalente”. Esa “abstracción” puede también ser el deseo de algo que nunca se tuvo en la realidad, o designar los duelos del desarrollo la palabra “duelo” proviene del latín dolere, su significado remite al sentimiento de dolor. La manifestación exterior del proceso se llama del mismo modo psicológicamente: puede pasar desapercibido para el entorno o ser muy visible; puede superarse sin manifestaciones particulares, manifestarse manera normal o patológica, prolongarse durante un lapso variable, durar toda la vida, etc.. hay una diferencia entre el concepto de “duelo” y el de “proceso de duelo”, reflejan dos perspectivas distintas dentro del mismo fenómeno marco previsto por la cultura para el período de duelo: se reconoce la pérdida de un objeto valorado, junto con el dolor inevitable y la necesidad de dar un tiempo para la elaboración de la despedida su concepción y duración varía de una cultura a otra, así como los rituales que lo acompañan, o la ausencia de los mismos reconocimiento social del proceso: por ej. la excepción laboral, el cese de actividades públicas, vestimenta ad hoc, etc..

Clasificación de los procesos de duelo I Duelos del desarrollo son parte de todo momento de cambio subjetivo, en que se da algo por terminado (aún simplemente una etapa), y, mediando un proceso de despedida, se inicia un período diferente al anterior crisis previsibles: destete, pubertad y adolescencia, fin de la adolescencia, edad media de la vida, menopausia, cambios en la potencia física y sexual, aniversarios (especialmente, las décadas), proximidad del final de la vida, etc.. en todo sujeto, hay un proceso de elaboración permanente por el paso del tiempo. Inaparente por lapsos más o menos prolongados, se evidencia en momentos o períodos particulares, especialmente bajo la influencia de un hecho significativo los duelos del desarrollo pueden acompañarse de angustia de intensidad variable, aunque no siempre se manifieste exteriormente como tal pueden evidenciarse en forma de síntomas, en el plano de la conducta, los vínculos o en el cuerpo; si son muy intensos, pueden coincidir con un detenimiento del proceso de maduración, una derivación patológica de ése u otro tipo durante la niñez y adolescencia, estas alternativas dependen en gran parte de los funcionamientos familiares en relación al crecimiento e individuación. También de que haya o no, acontecimientos traumáticos que incidan en la evolución

Clasificación de los procesos de duelo II Duelos por pérdidas accidentales se desencadenan por la pérdida de personas significativas, o por cambios en los vínculos que sean vividos como una pérdida también por pérdidas personales: trabajo, inserción social, lugar donde se vive etc.. O en relación a situaciones colectivas: cambios políticos, culturales, etc. el duelo implica un estado de vulnerabilidad emocional y aún somática. En los estados angustiosos y/o depresivos, así como frente a todas las situaciones traumáticas, el sistema inmune reacciona con un disminución temporaria de las defensas estadísticamente, durante los dos años posteriores a una pérdida, aumentan las tasas de morbimortalidad en forma significativa se calcula que un 66% de los duelos se supera sin inconvenientes o no muy importantes, mientras el 33% restante cursa con dificultades, a veces graves pérdida de la salud: especialmente si está ligada a una mayor edad, o bien cuando no se puede esperar la recuperación del estado anterior, se desencadena un duelo que, inevitablemente, se hace presente en la relación con el médico

Características del proceso de duelo La lucha del Yo Cuadro clínico 1) ánimo doloroso 2) cesación o disminución del interés por el mundo 3) incapacidad de elegir un nuevo objeto 4) desplazamiento de actividades no conectadas con lo perdido 5) restricción y empobrecimiento del Yo Lucha del Yo: entre el amor al objeto perdido y el amor a sí mismo - por un lado: entre el rechazo a la pérdida, por indeseada ydolorosa por otro lado: con aceptación de la realidad, tolerancia frente al dolor impuesto por la pérdida, puesta en juego de la capacidad de renuncia salida de la situación de lucha: ganancia de disponibilidad del Yo, mayor capacidad de ligarse a nuevos objetos

Factores que favorecen la elaboración del duelo el sentido de realidad del Yo le permite reconocer que ha perdido algo. Sin embargo, la percepción por sí sola no alcanza para que la elaboración sea posible es necesario que haya una capacidad emocional (rasgo de fortaleza del Yo) para aceptar la pérdida (funcionamiento de la castración), y la posibilidad de reaccionar vivenciando sentimientos de dolor en relación a ella aceptación del dolor y tolerancia frente al mismo, capacidad de control de los impulsos (fortaleza del Yo) también, resulta favorecedor que los sentimientos amorosos sean más intensos que los hostiles, tanto hacia sí mismo como hacia el objeto perdido apoyo emocional de otras personas: vínculos receptivos, empáticos, afectuosos la continencia que ofrecen los grupos de iguales es muy importante, ayudan a sobrellevar el dolor y a elaborar la situación todo aquello que aporte consuelo y pueda disminuir el dolor por la soledad, incrementado por la pérdida

Factores que no favorecen la elaboración del duelo, o aún la impiden - rechazo a la realidad: por dolorosa u odiosa, por muy indeseada, por sentirla peligrosa para la integridad del Yo sentimiento de vulnerabilidad: temor por la integridad del Yo, si reconoce una realidad excesivamente dolorosa, insoportable sentimientos ambivalentes asociados al recuerdo del objeto, resistentes a ser tramitados y superados, con un componente hostil importante predominio de reclamos narcisistas, por ej. de venganza, o deseos de descarga hostil, demandas insatisfechas a las que no se puede renunciar, etc. sentimientos de culpa hacia el objeto, concientes y/o inconcientes inmadurez por edad temprana, o inmadurez aún en otras épocas de la vida entorno sin disposición a la empatía, ausente o inclusive hostil hostilidad y/o prejuicios del entorno en relación a la valoración de lo perdido, hacia los sentimientos de dolor, depresivos, etc..

Signos de duelo patológico incapacidad de elegir nuevos objetos con empobrecimiento de la vida afectiva, que se fija y se prolonga sin modificación bloqueo emocional por no aceptación de la pérdida, con evitación del trabajo de duelo. Eventualmente: detenimiento de la vida social, laboral, etc. duelo oculto bajo una depresión enmascarada: se manifiesta como cuadros psicosomáticos funcionales. En muchos casos, dolores somáticos sin base orgánica duelo oculto tras una depresión. También, puede manifestarse a través de una enfermedad somática, más o menos grave, cuya evolución depende exclusivamente del curso del duelo depresión melancólica, con sentimientos de autorreproche, autocrítica, dolor auto infligido como castigo estado depresivo que se prolonga excesivamente; sentimientos persecutorios; ideación delirante desarrollo de adicciones, suicidio

El final del duelo Elaborado: plano afectivo - aceptación de la pérdida, renuncia a las aspiraciones relativas al objeto. Disminución del dolor, a veces hasta su desaparición. O por lo menos, llegar a sentir que todo lo vivido es parte del pasado - capacidad de disfrutar del recuerdo, como algo que acompaña en la vida. Predominio de sentimientos de gratitud por haber disfrutado de tener al objeto - maduración y enriquecimiento del sentido de la vida a partir de la experiencia de haber tenido, haber perdido, haber podido renunciar, haber podido rescatar lo bueno, y sentir gratitud Identificaciones : - positivas o negativas con el objeto perdido Sublimaciones : - producción creativa con el sentido de dar vida a algo vinculado con lo perdido actitudes y acciones valoradas socialmente: dar a otros algo de lo que se tuvo y se perdió (ejemplos: transmisión a través de la enseñanza, comunicación personal o social, etc.) Duelo mal elaborado o no elaborable: - tendencia a establecer vínculos con repeticiones patológicas, en las que se reproduce algo (o mucho) de lo que no se ha podido elaborar el duelo - sentimientos de vacío, que pueden llenarse de objetos malos (malos vínculos, adicciones, actividades fútiles, etc.) sobre todo en la medida en que son inconcientes, o simplemente persistir como sentimientos concientes de vacío vital

El médico frente al paciente en duelo importancia de la detección de la situación de duelo, y su diagnóstico: etapa aguda, de dolor intenso, o etapa posterior, en curso de elaboración; con una elaboración fluida, o con dificultades, como un proceso detenido, y/o no elaborable diagnóstico de las características del proceso, tanto de la etapa como de su carácter, especialmente si es normal o patológico intervención del médico: - potencialidad psicoterapéutica - pérdida de oportunidad - iatrogenia Abordaje psicoterapéutico: - contención emocional - organización del entorno - indicación de psicoterapia, si es necesaria