Patología anorrectal benigna Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Patología anorrectal benigna Alonso Bolbarán C Dr. Dennis Valenzuela

Patología hemorroidal Definición hemorroides: Cojines de tejido que almohadillan el canal anal. Constituidos por tejido submucoso, arteriolas y venas con comunicaciones arteriovenosas, músculo liso y tejido conectivo. Son 3, situados en área lateral izquierda, anterolateral derecha y posterolateral derecha (3,7,11). Estructura fisiológica.

El esfuerzo excesivo, la elevación de la presión abdominal y las heces duras incrementan la ingurgitación venosa del plexo hemorroidario y causan prolapso del tejido hemorroidario HEMORRAGIA EN LA DESEMBOCADURA ,TROMBOSIS Y PROLAPSO HEMORROIDARIO SINTOMÁTICO

Clasificación

Hemorroides externas Tercio inferior ano (distal línea dentada). Recubiertas con anodermo. Apéndice cutáneo: piel fibrosa redundante en el borde anal que persiste como residuo de una hemorroide externa trombosada Las hemorroides externas y los apéndices cutáneos pueden causar prurito y dificultades para la higiene si son grandes . Sólo está indicado tratar hemorroides externas y apéndices cutáneos para el alivio sintomático

Las complicaciones de las hemorroides externas pueden ir desde la trombosis de un plexo hasta el prolapso de las hemorroides internas con encarcelamiento, trombosis externa y edema de la zona, lo que se conoce como fluxión hemorroidal.

Hemorroide interna Cerca línea dentada Recubierto por mucosa anorrectal insensible. Pueden prolapsarse o acompañarse de hemorragia, pero rara vez causan dolor, a menos que se trombosen y se necrosen (PROLAPSO GRAVE, INCARCERACIÓN, ESTRANGULACIÓN , o todos ellos) Se gradúan de acuerdo a extensión del prolapso.

Hemorroides de I GRADO: abultan el conducto anal y pueden prolapsarse más allá de la línea dentada con esfuerzos Hemorroides de II GRADO: se prolapsan a través del ano pero se reducen de manera espontánea Hemorrroides de III GRADO: se prolapsan a través del conducto anal y deben reducirse de manera manual Hemorroides de IV GRADO : se prolapsan pero no se pueden reducir y tienen riesgo de estrangularse

Hemorroide mixta En línea dentada. Comparte características de interna y externa. En hemorroides combinadas grandes y sintomáticas, suele requerirse hemorroidectomía Hemorroides postparto (edema , trombosis , estragulación)  SÍNTOMAS CRÓNICOS  hemorroidectomía El embarazo, por la congestión pelviana provocada por el útero grávido al comprimir principalmente las ilíacas, induce a la aparición de hemorroides externas y congestivas. Una vez terminada esta compresión durante el puerperio, las hemorroides pueden desaparecer totalmente siendo habitual que así ocurra.

Etiología Todo elemento que provoque pérdida del tejido conectivo que fija los plexos a la pared muscular Factores: EDAD, FACTOR HEREDITARIO, ESTITIQUEZ PERTINAZ (traumatismo y arrastre de los plexos) La hipertensión portal no sería una causa importante de crecimiento de los plexos hemorroidarios, pero pueden provocar más várices rectales y provocar sangrado

Signos y síntomas - Tratamiento

La mayoría de los casos los síntomas son derivados a causa de la estitiquez La estitiquez es la gran causante de problemas proctológicos y el médico tiene la obligación de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a través de medidas naturales (fibra, líquidos, educación), sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro medio.

Hemorroides externas (inflamación y trombosis) y plicomas (prurito, sensación de quemaduras y suciedad de la zona )  En general estas molestias son manejadas con medidas higiénicas, evacuantes suaves y cambios de la dieta

Trombosis hemorroidal Es propia y sólo del hemorroide externo, se constituye un trombo o coágulo dentro del lumen venoso. CUADRO CLÍNICO En general su inicio es brusco; el paciente relata aumento de volumen y dolor en forma permanente, el cual se exacerba con maniobras de Valsalva o al sentarse, no hay relación con el acto mismo de la defecación. Respecto al dolor no hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor. URGENCIAS PROCTOLOGICAS Los pacientes que consultan por una urgencia proctológica el síntoma más relevante es el DOLOR: El dolor se encuentra presente en forma invariable en las siguientes patologías proctológicas: la trombosis hemorroidal, la fluxión hemorroidal, la fisura anal aguda, el absceso anorrectal y el fecaloma rectal. Pasaremos a detallar cada una de estas patologías.

La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados y existe estrecha relación con la ingesta de aliños, condimentos y alcohol. SIGNOS La inspección anal confirma el diagnóstico al revelar una tumefacción subcutánea azulada (trombo) que es firme y dolorosa a la presión. También puede existir, inicialmente, un edema severo ocultando el coágulo. Esta tumefacción está situada en el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal.

EVOLUCIÓN En la gran mayoría es favorable, desapareciendo el dolor en 2 a 7 días. La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). El saco cutáneo que contiene la trombosis puede sufrir una necrosis, en estos casos se produce una evacuación espontánea del coágulo acompañado de un alivio inmediato, el paciente relata sangrado y alivio del dolor, sin embargo la evacuación espontánea es usualmente incompleta. Cuando hay regresión espontánea del trombo queda la piel como un colgajo cutáneo, a este pliegue de la piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo. Es asintomático.

TRATAMIENTO a.- Médico Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de tamaño moderado y en las trombosis acompañadas de edema. Cuatro son los pilares básicos del tratamiento: reposo, calor local húmedo (baños de asiento), analgésicos y ablandadores de las deposiciones. El uso tan difundido del ácido bórico en el baño de asiento, ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable.

b.- Quirúrgico Está indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible. El procedimiento es muy simple, con anestesia local se infiltra la zona de piel peritrombótica y se realiza una incisión vertical y con compresión digital se produce la evacuación del coágulo. Se deja una compresión con apósito por 30 minutos a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al obrar por 4 a 5 días.

Fluxión hemorroidal Prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible y doloroso. Se caracteriza por trombosis múltiples dentro de este prolapso y acompañado de edema severo de la piel que rodea los hemorroides externos. CUADRO CLÍNICO El comienzo es brusco, generalmente después de un esfuerzo excesivo durante la defecación. Se observa con frecuencia en el parto vaginal. El dolor es intenso y algunas veces intolerable. El sangrado es posible. La mantención de este prolapso irreductible está relacionada con la gran hipertonia del esfínter interno que impide la reducción del prolapso.

SIGNOS Un prolapso rojo, oscuro y doloroso. La palpación es muy dolorosa. Los trombos son visibles en la mucosa. La trombosis es a veces muy extensa con evidentes signos de necrosis de la mucosa con ulceración, sangrado y mal olor.

TRATAMIENTO El paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe consistir en reposo absoluto, calor local húmedo, analgésicos y ablandadores intestinales para permitir una defecación fácil. El uso de antibióticos es discutible. En estos casos la cirugía no es necesariamente la solución más apropiada, ya que el procedimiento se hace difícil debido al edema y va asociado con el riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que los realmente necesarios. En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso mediante una dilatación forzada del esfínter anal interno bajo anestesia (método de Lord), con resultados a veces muy satisfactorios.

TRATAMIENTO Cuando existe una fluxión hemorroidal el tratamiento de elección es la hemorroidectomía clásica . No es necesario esperar que el cuadro regrese porque, con un poco de experiencia, la hemorroidectomía se puede realizar sin complicaciones respetando los puentes de piel para evitar estenosis. Las dilataciones forzadas preconizadas por Lord que se realizaron durante un tiempo se han ido dejando de lado, por los problemas de incontinencia que provocan durante el postoperatorio y por la alta incidencia de hemorroidectomías que posteriormente se deben realizar (Cuadernos de Cirugía, Vol. 14 N°1, 2000, pp. 55-58  )

Hemorroides internas: La hemorragia por hemorroides de primer y segundo grado mejora con la adición de fibra dietética, ablandadores de las heces, aumento de líquidos y supresión de esfuerzos Ligadura con banda de caucho se utiliza en hemorragias persistentes de I, II y III GRADO Fotocoagulación infrarroja se utiliza en hemorroides pequeñas de I y II GRADO (consultorio) Escleroterapia I, II y posiblemente III (consultorio)

- Hemorroidectomía quirúrgica Disminución del flujo sanguíneo al plexo hemorroidario y extirpación del anodermo y mucosa redundantes - La ligadura elástica también se usa con buenos resultados en hemorroides grados III y IV, reservándose en ellos la hemorroidectomía quirúrgica sólo en presencia de un gran prolapso hemorroidal o si existen otras patologías anales benignas asociadas tales como una fisura anal, grandes hemorroides externas con plicomas, papilas hipertróficas que prolapsan u otra patología Cuadernos de Cirugía, Vol. 14 N°1, 2000, pp. 55-58

Resumen Las hemorroides son formaciones normales del organismo que cuando son asintomáticos no precisan tratamiento. Su enfermedad, es decir la enfermedad hemorroidal, en la gran mayoría de los casos, puede ser manejada mediante aporte de residuos en la dieta, uso de evacuantes suaves y mejoría de las medidas higiénicas con lo cual las molestias desaparecen en alrededor del 80% de los casos. Respecto a la cirugía, siempre se debe comenzar con técnicas conservadoras siendo la ligadura con bandas elásticas la técnica más usada y en nuestro país. Cuando las hemorroides son grado III o IV con patología anal benigna asociada o ha fracasado un tratamiento conservador, se indica la hemorroidectomía que no siempre debe incluir los tres plexos. Cuadernos de Cirugía, Vol. 14 N°1, 2000, pp. 55-58 

Fisura anal . FISIOPATOLOGÍA Es un desgarro del anodermo en un punto distal en relación con la línea dentada . FISIOPATOLOGÍA Se relaciona con un traumatismo por el paso de las heces duras o diarrea prolongada Un desgarro en el anodermo induce un espasmo del esfínter anal interno ( DOLOR, AUMENTO DEL DESGARRO Y DISMINUCIÓN DEL RIEGO DEL ANODERMO) Ciclo del dolor , espasmo e isquemia  herida cicatriza mal (FISURA CRÓNICA) .

Síntomas y hallazgos Los síntomas característicos incluyen: Dolor desgarrador con la defecación y hematoquezia ( sangre en el papel sanitario), Espasmo anal intenso y doloroso que perdura varias horas después de la defecación EXAMEN FÍSICO Fisura en el anodermo al separar con suavidad los glúteos. Desgarro del anodermo distal  fisura aguda Se forma una ulceración y se levantan los bordes  fisura crónica La fisura anal es muy común Sujetos muy sensibles a anoscopía , tacto rectal, protoscopía Cicatriza siempre con el tto médico Se encuentra un plicoma y bajo este se encuentra la fisura

Se pueden observar fibras blancas del esfínter anal interno en la base de la úlcera. A menudo hay un apéndice cutáneo o papila anal hipertrofiada de forma interna.  fisura crónica Localización lateral de una fisura crónica puede indicar afección subyacente ( Enf. de Crohn , VIH, sífilis , tuberculosis o leucemia) SI HAY DUDA DEL DIAGNÓSTICO O SOSPECHA DE OTRA PATOLOGÍA (EXAMINAR BAJO ANESTESIA) O EN OTROS CUADRANTES

TRATAMIENTO FISURAS AGUDAS El tratamiento médico consiste en calor local húmedo, analgésicos y ablandadores de las deposiciones, si al cabo de 7 - 10 días no hay una respuesta adecuada se indica cirugía. En la actualidad la esfinterotomía interna (sección de las fibras del esfínter interno), es la técnica más utilizada y la que demuestra mejores resultados. Romper el ciclo del dolor isquemia espasmo

TRATAMIENTO FISURAS CRÓNICAS Por tradición se recomienda terapia quirúrgica para fisuras crónicas en las que fracasó la terapia médica y el procedimiento que elige la mayoría de los cirujanos es la esfinterotomía interna lateral Objetivo es disminuir el espasmo del esfínter interno tras cortar una porción del músculo

Absceso anorrectal Los abscesos anorrectales son procesos infecciosos con colecciones purulentas en espacios adyacentes al ano y/o al recto. Resultan de infecciones de las glándulas anales (infección criptoglandular) que se encuentra en el plano interesfinteriano. CUADRO CLÍNICO Dolor local intenso, constante y progresivo. Generalmente es de carácter pulsátil que se acentúa al sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos pacientes se agrega calofrío, fiebre y cierto grado de retención urinaria.

EXAMEN FÍSICO Se observa una zona de tumefacción con los signos propios de la inflamación; rubor, calor, inflamación y dolor. El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la palpación dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefacción visible. En abscesos pequeños, retroanales e interesfinterianos es mandatorio la palpación bidigital.

Etiología 90 % Criptoglandular 10 % No Criptoglandulares: Enf.Crohn, Colitis ulcerativa, Ca. Rectal, TBC, entre otros. 5/1 hombre/mujer E. coli, anaerobios.

TRATAMIENTO El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia. El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnóstico. Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabellón ya sea con anestesia general o de conducción. La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje y por otro lado provoca molestias considerables y dolor al paciente. Los antibióticos sólo deben ser utilizados en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.

En resumen, dos principios se deben tener presentes frente al absceso anorrectal: 1.- Vaciamiento precoz, tan pronto se hace el diagnóstico. 2.- Incisiones amplias, en cruz con resección de la piel, que permitan un buen drenaje y un      mejor debridamiento digital de la cavidad del absceso.

OJO!! Cuando se está frente a la sospecha de un absceso anorrectal en formación, se debe indicar reposo, calor local, analgésicos y control muy estricto de la evolución. En estos casos no se debe utilizar antibióticos ya que estos pueden enmascarar la evolución del absceso. Una vez drenado el absceso se le debe advertir al paciente la posibilidad de tener como secuela una fístula anorrectal en el control alejado.

abscesos simples consultorio (anestesia local) La manifestación más común es el un absceso perianal  tumefacción dolorosa en el borde anal TTO : abscesos simples consultorio (anestesia local) abscesos más grandes y complicados en el quirófano La diseminación a través del esfínter externo abajo del nivel puborrectal produce un absceso isquiorrectal  puede tornarse grave ( tumefacción a ambos lados “en herradura” TTO: abscesos simples se drenan a través de una inscisión suprayacente “en herradura” requieren drenaje del espacio post-anal profundo y con frecuencia contrainsciciones en uno o ambos espacios isquiorrectales

Absceso interesfinteriano  poca tumefacción y escasos signos perianales de infección Dolor como profundo “arriba y adentro” del área anal y suele exacerbarse con la tos y el estornudo El dolor es tan intenso que impide tacto rectal (EXAMEN BAJO ANESTESIA) esfinterotomía interna limitada , que es casi siempre posterior

Abscesos supraelevadores: Raro y diagnóstico difícil “pueden simular padecimientos intraabdominales” Tacto Rectal : masa indurada , abultada arriba del anillo anorrectal TTO: - Es esencial identificar el origen del absceso Derivado desde un absceso interesfinteriano, puede drenarse a través del recto ( si se drena de la fosa isquiorrectal, puede tener como resultado una fístula supraesfinterina complicada) Cuando el absceso es secundario a afección intraabdominal debe tratarse el foco primaro y drenarse de la forma más directa ( transabdominal, rectal , isquiorrectal)

Fístulas Perianales Fístula: Conexión entre dos superficies epitelizadas como el canal anal y la piel. El drenaje de un absceso anorrectal cura a la mitad de los pacientes  fístula anal persistente Cripta infectada (abertura interna) sitio de drenaje previo (abertura externa)

Si bien todas las fístulas son de origen criptoglandular; los traumatismos, la enfermedad de Crohn , una afección maligna , la radiación o infecciones poco comunes (tuberculosis, actinomicosis y clamidiosis) también pueden producir fístulas

CLASIFICACIÓN DE PARK Fístula interesfinteriana: Entre esfinteres, trayecto caudal hacia piel, 45%. Fístulas transesfinterianas: Esfinter externo a fosa isquirrectal , desplaza a piel o espacio supraelevador, 30 a 40%. Fístulas supraesfinterianas: Interesfinter a fosa isquiorrectal (encima aparato esfinteriano). Secundarias. Fístulas extraesfinterianas: Nacen de vísceras perineales o vagina, van hacia fosa isquiorrectal por fuera del aparato interesfinteriano.

EXAMEN CLÍNICO Historia reciente de drenaje espontáneo o quirúrgico de un absceso. Supuración de material purulento, moco, sangre y material fecal por el orificio externo (secundario). Dolor (obstrucción).

DIAGNÓSTICO Evaluación correcta: Identificar los orificios internos y externos Recorrido del trayecto primario Presencia de trayectos secundarios Valorar la existencia de enfermedades que cursen con fístulas Tacto rectal (trayecto indurado y doloroso) Anoscopía o rectoscopía (orificio primario) Ecografía endoanal, TC , RM.

TTO : objetivo es erradicar la sepsis sin sacrificar la continencia Cirugía depende de la localización de las aberturas internas y externas