LESIONES SÓLIDAS Y QUÍSTICAS DEL PÁNCREAS: PAPEL DE LA ENDOSONOGRAFÍA DRA. MARÍA ESTER BUFADEL HOSPITAL CLÍNICO U. DE CHILE

ROL DE LA ENDOSONOGRAFÍA EN LESIONES QUÍSTICAS DEL PÁNCREAS

El uso generalizado de estudios por imágenes y su rápido avance han aumentado la tasa de detección lesiones quísticas (especialmente IPMN) EEUU prevalencia global de 2,5% En imágenes RM: 14-20% En imágenes TC: 3% Ha aumentado la frecuencia y ha disminuido el tamaño de las lesiones encontradas

2/3 de los quistes del páncreas son neoplasias quísticas Estudios de la historia natural muestran una prevalencia de lesiones quísticas malignas de 1,3% - 3,3% Pancreas 2013;42:230-238 HPB(Oxford) 2013;15:175-181 2/3 de los quistes del páncreas son neoplasias quísticas

World J Gastrointest Endosc 2015

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RM / Colangioresonancia tienen un 79% - 82% de precisión en identificar quistes mucinosos TC y RM predicen la presencia de malignidad en las lesiones quísticas con un 73% y 79% respectivamente de precisión A pesar que tienen características específicas morfológicas su imagen puede ser muy similar lo que hace su diagnóstico y estimación de riesgo de malignidad difícil Para diferenciar quistes neoplásicos de no-neoplásicos la USE fue más sensible que TC y RM con una sensibilidad de 76%, 48% y 34% respectivamente Pancreas 2013; 42:717-721

Frente al paciente con una lesión quística debemos decidir: USE/ USE-PAAF Seguimiento con imágenes Ir a cirugía Al evaluar que estrategia elegir en pacientes asintomáticos con quistes incidentales: USE-PAAF fue la más costo-efectiva para decidir si seguir con seguimiento con imágenes o ir a cirugía Gastrointest Endosc 2009 ;70:690-699

Pacientes con quistes sintomáticos Quistes mucinosos con estigmas de alto riesgo: ictericia obstructiva con quiste localizado en la cabeza del páncreas o conducto pancreático principal > o = 10 mm Paciente con sospecha SPENs DERIVAR A CIRUGÍA

Pacientes con quistes asintomáticos e incidentales nuestra conducta se basa en: Tamaño Características relativas de malignidad Componente sólido Nódulo mural Conducto pancreático principal >o= 1 cm

Citología + CEA y amilasa tienen un VPN 94.1% para malignidad USE-PAAF + citología + estudio fluido: tiene certeza 88 % en diagnosticar lesiones mucinosas de lesiones no mucinosas en pacientes con quistes > 3 cm Citología + CEA y amilasa tienen un VPN 94.1% para malignidad Cancer Cytopathol 2014,122:804-809

CEA > 192 ng/ml S 73% E 84% Precisión 79% para lesiones mucinosas Mutación KRAS S 54% E 100% CEA + KRAS S 83% E 85%

LA ENDOSONOGRAFÍA EN LAS LESIONES QUÍSTICAS DEL PÁNCREAS TIENE UN LUGAR EN: En el diagnóstico En la toma de decisiones En el seguimiento En el tratamiento

ROL DE LA ENDOSONOGRAFÍA EN LESIONES SÓLIDAS DEL PÁNCREAS

El adenocarcinoma es la lesión sólida más común: 85% - 90% En estudio USE-PAAF 25% lesiones no-adenocarcinoma 37,5% Tu neuroendocrinos 25% neoplasia mucinosa con componente sólido-quístico Can J Gastroenterol 2012;26: 691-696

CÁNCER DE PÁNCREAS 4ª Causa de muerte por cáncer en hombres 1ª causa de muerte por cáncer en mujeres Incidencia 10 x 100.000 p por año Tasa de sobrevida 24% a 1 año, y 5% a los 5 años Sin tratamiento sobrevida aprox. 4 meses Al momento del diagnóstico 80% es no resecable

Predictores independientes de cáncer Masa hipoecoica, heterogénea, con márgenes irregulares Dilatación conducto pancreático principal y la presencia de áreas hipoecoicas irregulares adyacente a un conducto dilatado ESPECIFICIDAD 53%

USE en el Diagnóstico del Cáncer de Páncreas El diagnóstico de Cáncer de Páncreas aún representa un reto: TC, PET, RNM, USE, ERCP. USE: mejor método de exploración para diagnóstico Tu de Páncreas. En especial si otras técnicas de imágenes son dudosas. Tu Páncreas de tamaño pequeño (< 3 cm.).

USE en Estadificación del Cáncer de Páncreas Conclusión razonable de los datos: USE y TC son complementarios para la estadificación del cáncer de páncreas. USE es más exacta en la estadificación T y en predecir la invasión vascular, especialmente en los tumores < 3 cm. TC helicoidal es mejor para la evaluación de metástasis a distancia y en la estadificación de tumores grandes.

USE – PAAF Alta sensibilidad 80% - 95% Alta especificidad 75% - 100% Reciente meta-análisis 41 estudios USE-PAAF Sensibilidad agrupada 87% Pancreas 2013;42:20-26 Revisión sistemática de 10 estudios Sensibilidad agrupada 94% Especificidad agrupada 95% J Cancer Res Clin Oncol 2012;138:1433-144

USE ES PROCEDIMIENTO SEGURO COMPLICACIONES 1,1 – 3% Hemorragia 1-4% Pancreatitis 1-2% Perforación 0,03% Implante raro ( hay descritos 2 casos)

Rol de la USE-PAAF en el Cáncer de Páncreas Indicación de USE-PAAF Para documentar el diagnóstico de malignidad en paciente con una masa irresecable previo al uso quimioterapia o radioterapia. Para excluir otro tipo de tumores que pudiesen requerir de una estrategia de manejo diferente. Paciente que prefiera tener diagnóstico definitivo antes de someterse a un tratamiento quirúrgico. Para documentar ausencia de malignidad cuando la probabilidad pre-test de malignidad es baja.

Rol de la USE-PAAF en el Cáncer de Páncreas 534 pac. Tu sólidos USE-PAAF Modificó el tratamiento en 242 91 Adenocarcinomas 151 otras etiologías No diag. por TC o RNM 76 Tu neuroendocrinos 28 Metástasis 25 Pancreatitis Crónica 17 Abscesos 4 Sarcomas 5 Linfomas 3 Carcinomas escamosos Giovannini M. Gastroent Clinique et Biologique 2010;34:436-45

Tu Páncreas Sospechoso de CP Irresecable Resecable USE-PAAF USE Irresecable Resecable Paliación Dudas No Dudas USE-PAAF Cirugía o USE-PAAF neoadyuvancia preoperatoria

ELASTOGRAFIA VPN para diagnóstico neoplasia Ptos. 1-2: 77.4% VPP para diagnóstico neoplasia Ptos 3 a 5: 92.8%

Elastografía Cualitativa Sensibilidad 100% Especificidad 85% Elastografía Cuantitativa Tejido normal relación tensión medio 1,6 Masa inflamatoria 3,2 Adenocarcinoma 18 Cut off 6.04 Sensibilidad 100% Especificidad 92,9% Gastroenterology 2010;139:1172-1180 Gastrointest Endosc 2009;70:1101-1108

Conclusiones Método Preciso para la Estadificación del Cáncer de Páncreas Pareciera ser Superior a otros métodos diagnósticos: En la Detección de Tumores de Páncreas, especialmente los < 3 cm Evaluación Invasión Vena Porta y Vena Esplénica Pareciera ser Equivalente a otras técnicas de imagen Evaluación Estadiaje Nodal Compromiso Vascular en General Precisión de la Resecabilidad La posibilidad de obtener Tejidos para Confirmación Diagnóstica (USE-PAAF) le otorga un Rol Esencial en el Manejo del Cáncer de Páncreas.

Gracias