HISTOPLASMOSIS Bioq. Andrea C. Ghio Bioq. Alejandra E. Rima

HISTOPLASMOSIS Es una micosis sistémica endémica. Enfermedad producida al inhalar las esporas de un hongos patógeno La enfermedad casi siempre se inicia en los pulmones Compromete el sistema monocito-histiocitario

HISTOPLASMOSIS Posee un tamaño aproximado de 1.2 µm Se presenta en 2 formas diferentes (dimorfo) una levaduriforme y otra micelial Puede cursar una forma asintomática benigna, que transcurre inadvertida (50 – 80 %) Diseminarse ampliamente y ser letal.

1906: Darling, descubre la enfermedad HISTOPLASMOSIS HISTORIA 1906: Darling, descubre la enfermedad 1912: Da Rocha Lima, considera al Histoplama como un hongo 1933: De Monbreum, confirma su naturaleza fúngica 1945/1946: Christie y Peterson comienzan a estudiar pacientes con focos pulmonares 1949: Emmons aisló este microorganismo del suelo

Reticuloendoteliosis HISTOPLASMOSIS A esta enfermedad se la puede denominar como: Enfermedad de Darling Reticuloendoteliosis Fiebre de las cavernas Fiebre de los mineros

Ajellomyces capsulatus. HISTOPLASMOSIS El agente causal el el hongo Histoplasma capsulatum que afecta a hombres y animales. Este hongo presenta tres Variedades: H. Capsulatum var. capsulatum. H. Capsulatum var. duboisii. H. Capsulatum var. farciminosum. Fase teleomorfa: Ajellomyces capsulatus. Taxonomía: Ascomycotina familia Arthrodermateaceae.

Ubicación taxonómica Fase anamorfa Fase teleomorfa Clase Deuteromycetes Ascomycetes Orden Moniliales Onygonales Familia Moniliaceae Gymnoascaceae Género Histoplasma Ajellomyces Especie H. capsulatum A. capsulatus Variedad var. capsulatum var. duboisii var. farciminosum

Caracteres micológicos de H. capsulatum. HISTOPLASMOSIS Caracteres micológicos de H. capsulatum. Fase micelial: desarrolla a 28º C en medios no enriquecidos, micelio hialino, ramificado, tabicado, 2 a 3 µm de diámetro; microconidios globulosos o piriformes, lisos de 2 a 3 µm; macroconidios globulosos, expansiones digitiformes, 8 a 15 µm. Fase teleomorfa: cleistotecio de pared laxa (gimnotecio), 120 a 150 µm de diámetro, hifas espiraladas, ascos globulosos con 8 ascosporos elípticos. Fase levaduriforme: desarrolla a 37º C en medios enriquecidos, agar-sangre, agar -sangre- cisteina, con 10 % CO2, levaduras pequeñas, 2 a 5 µm, un solo brote. En los tejidos: levaduras ovaladas, intracelulares, dentro de macrófagos o células gigantes, raras veces en PMN o libres, pared celular que no se tiñe, citoplasma tinción semilunar con Giemsa o Wright. Tiñen de rojo con P.A.S. y de marrón oscuro con Gomori.

Distribución geográfica HISTOPLASMOSIS Distribución geográfica La histoplasmosis tiene una amplia distribución geográfica, estando presente en América, África y Asia. H. c. var. capsulatum afecta a carnívoros y se extiende en América desde el sur de Canadá a las regiones centrales de Argentina, siendo enzoótico en los valles de los ríos Mississippi, Missouri y el Ohio, en Norteamérica, y la cuenca del Río de la Plata en América del Sur. H. c. var. farciminosum afecta a equinos en Africa, Oriente Medio y Asia; H. c. var duboisii es un patógeno humano estricto en Africa Ecuatorial.

HISTOPLASMOSIS : zonas endémicas

Modo de Infección HISTOPLASMOSIS La infección por H. c. var capsulatum y H. c. var duboisii penetra por vía inhalatoria. Modo de Infección La infección por H. c. var farciminosum penetra por vía percutánea.

Vía de infección Microconidias de H. c. var capsulatum Alveolo pulmonar Inmunidad celular Diseminación Conducto torácico Vía linfática Torrente sanguíneo Ganglios hiliares y mediastinales Tejidos y órganos

HISTOPLASMOSIS HISTOPATOGENIA Inhalación de microconidias: fase filamentosa Microconidias germinan: fase levaduriforme Rta 1º inespecífica: neutrófilos Macrófagos fagocitan a estas levaduras Transporte hacia ganglios linfáticos, hígado y otros órganos del sistema fagocítico-mononuclear. Lth activan macrófagos para aumentar su capacidad fungicida Granulomas control de la infección calcificación enfermedad asintomática o abortiva.

En pacientes con rta inmune celular disminuida= HISTOPLASMOSIS En pacientes con rta inmune celular disminuida= Diseminación: SNC Huesos Válvulas cardíacas SNC Vasos sanguíneos

ENFERMEDAD MEDIADA INMUNOLOGICAMENTE HISTOPLASMOSIS FORMAS CLINICAS Primoinfección asintomático Infección pulmonar aguda Infección pulmonar crónica Histoplasmosis diseminada aguda Hisroplasmosis diseminada crónica ENFERMEDAD MEDIADA INMUNOLOGICAMENTE

Primoinfección asintomático HISTOPLASMOSIS Primoinfección asintomático 95 % de las infecciones Puede producir neumonitis y agrandamiento de los ganglios hiliares En algunos casos puede producir focos de calcificación en pulmón, ganglios o bazo. Evoluciona hacia la curación espontánea

Primoinfección asintomático HISTOPLASMOSIS Primoinfección asintomático 95 % de las infecciones Puede producir neumonitis y agrandamiento de los ganglios hiliares En algunos casos puede producir focos de calcificación en pulmón, ganglios o bazo. Evoluciona hacia la curación espontánea

Infección pulmonar aguda HISTOPLASMOSIS Infección pulmonar aguda Primoinfección pulmonar sintomática Manifestaciones: catarro, gripe o neumopatía pulmonar aguda Primoinfección es común la diseminación extrapulmonar, en especial en pacientes inmunocomprometidos Cura de 1 a 3 meses

Infección pulmonar aguda HISTOPLASMOSIS Infección pulmonar aguda Rx: lesiones infiltrativas parahiliares o nódulos múltiples y diseminados en ambos pulmones

Histoplasmosis pulmonar crónica Histoplasmosis de reinfección o crónica cavitaria, indiferenciable de la TBC avanzada del adulto Frecuente en hombres > 50 años con antecedentes de EPOC Es consecuencia de la evolución de una infección histoplasmosica de arquitectura anormal y que interfiere con la respuesta inmune del huésped

Histoplasmosis pulmonar crónica Manifestaciones clínicas Tos Expectoración muco-purulenta Hemoptisis Disnea de esfuerzo Febrícula vespertina Astenia Anorexia Pérdida de peso

Histoplasmosis pulmonar crónica Rx: se observan infiltrados y cavidades biapicales, con signos de fibro enfisema pulmonar

Histoplasmosis diseminada aguda Frecuente en Primera infancia Enfermos con deficiencias inmunológicas SIDA LEUCEMIAS LINFOMAS

Histoplasmosis pulmonar crónica Manifestaciones clínicas Elevada fiebre Pérdida de peso Deterioro rápido del estado general Trastornos digestivos Hepatoesplenomegalia Adenopatías múltiples Ulceraciones mucosas Pancitopenia

Histoplasmosis pulmonar crónica Rx: se observan micromódulos dispersos en el intersticio de ambos pulmones, de forma similar a la TBC miliar, frecuentemente hallada en enfermos de SIDA

Histoplasmosis pulmonar crónica Lesiones cutáneas múltiples, en forma de pequeñas pápulas rojo violáceas de 2-5 mm de diam, con vértice ulcerado y cubierta con una costra hemática. EN AMERICA LATINA ES COMUN OBSERVAR ESTE TIPO DE LESIONES EN PAC CON SIDA

Histoplasmosis diseminada aguda Rara vez se puede presentar como cuadro meníngeo→ LCR = ↑proteinas, pleocitosis linfocitaria (se aisla con baja frecuencia LCR) Examen microscópico directo de los muestras analizadas se pueden observar la presencia de levaduras intracelulares Histoplasma capsulatum

Histoplasmosis diseminada crónica Frecuentemente encontrada en América del Sur Predomina en hombres, 40-70 años Factores predisponentes: alcoholismo, edad avanzada, diabetes, tto prolongado con corticoides, neoplasias sólidas, linfomas crónicos. Manifestaciones: astenia, pérdida de peso, lesiones cutáneas o mucosas.

Histoplasmosis diseminada crónica RX: a nivel pulmonar puede presentar invasión intersticial que se ven como infiltrados difusos bilaterales y simétricos.

Histoplasmosis diseminada crónica 90% de las lesiones son monomorfas, ulceradas, o ulcero vegetantes y se localizan en mucosa bucal, lengua, tabique nasal, laringe.

Enfermedad mediada inmunologicamente HISTOPLASMOSIS Enfermedad mediada inmunologicamente FIBROSIS MEDIASTINICA HISTOPLASMOMA SINDROME OCULAR

Deben ser diferenciadas de las neoplasias de pulmón HISTOPLASMOSIS Histoplasmoma Son lesiones numulares del pulmón, de diámetro variable, se observan en rx y son asintomáticas Deben ser diferenciadas de las neoplasias de pulmón Las lesiones crecen lentamente y muestran calcificaciones concéntricas en forma de diana

Fibrosis mediastínica FIBROSIS MEDIASTINICA HISTOPLASMOSIS Fibrosis mediastínica Puede ocasionar compresión de grandes vasos y del esófago → aparece disfagia o un síndrome de vena cava superior HISTOPLASMOMA FIBROSIS MEDIASTINICA SON GENERADOS POR LA ELIMINACION DE AG DEL H. CAPSULATUM A PARTIR DE NODULOS FIBROCASEOSOS, EN PACIENTES HIPERERGICOS

HISTOPLASMOSIS Síndrome ocular Presuntamente relacionado con Histoplasmosis Es una forma de coriorretinitis que se observa en regiones endémicas. Mas frecuente en mujeres de raza blanca entre 30-50 años. Es originado por el depósito de Ag de Histoplasma en la coroides después de haber sido liberado de un foco pulmonar. Se observa también en áreas no endémicas, se sospecha de otras causas.

HISTOPLASMOSIS TRATAMIENTO ANFOTERICINA B ITRACONAZOL KETOCONAZOL CLOTRIMAZOL LAS INDICACIONES TERAPEUTICAS VARIAN SEGÚN SEA LA FORMA CLINICA DE HISTOPLASMOSIS

METODOS DIAGNOSTICOS

Muestras utilizadas Biopsias de lesiones cutaneomucosas Punción ganglionar, hepática, pulmonar PAMO Expectoración y BAL Sangre Orina LCR

Métodos Diagnósticos METODOS DIRECTOS EXAMEN MICROSCOPICO DEL MATERIAL OBTENIDO DE LESIONES, CULTIVOS E INOCULACION A ANIMALES SENSIBLES METODOS INDIRECTOS DEMUESTRAN LA REPUESTA INMUNO-ESPECIFICA A TRAVES DE PRUEBAS SEROLOGICAS Y CUTANEAS CON HISTOPLASMINA

Métodos Diagnósticos Examen microscópico Métodos directos Cultivos

Métodos Diagnósticos

METODOS DIRECTOS

Métodos Diagnósticos: Directos Microscopía Coloración de Giemsa: se observan elementos levaduriformes dentro de macrófagos o células gigantes.

Métodos Diagnósticos: Directos Examen Histopatológico Coloración de Grocott Coloración de PAS Coloración HematoxilinaEosina, (escasos resultados)

Métodos Diagnósticos: Directos Cultivos Agar glucosado Agar miel-sabouraud Agar papa-glucosado Adicionados con ATB antibacterianos Agar infusión cerebro-corazón Adicionado del 5% de sangre de conejo y ATB antibacterianos 28º C 14-21 días 37º C 14 días

Colonias 37°C: pastosas plegadas de color crema Colonias 28°C: micelio aéreo algodonoso y blanquecino, luego se vuelve ligeramente parduzco

(2-5µm diam) se disponen sobre ramificaciones cortas del micelio. Macroconideas: esféricas o piriformes (10-20µm diam) con pared gruesa y exosporio rugoso con expansiones digitiformes. Microconideas: lisas (2-5µm diam) se disponen sobre ramificaciones cortas del micelio. Elementos levaduriformes brotantes (similares a los encontrados en los tejidos) 37°C

METODOS INDIRECTOS

Métodos Diagnósticos: Indirectos Inmunodifusión: Gel de agar con histoplasmina Especificidad: alta Sensibilidad: >90% en pacientes con enfermedad pulmonar <30% en pac HIV Utilidad: dx de formas pulmonares y diseminadas crónicas Banda H : histoplasmosis activa Banda M : histoplasmosis pasada o actual

Métodos Diagnósticos: Indirectos Intradermorreacción con histoplasmina Ag: histoplasmina dil 1/100- 1/1000 Aparece + entre 7 y 10 días después de la infección y permanece + por años Rn positiva: induración determina infección actual o pasada. Rn negativa: ausencia de infección o en histoplasmosis confirmada: mal pronóstico Utilidad: Estudios endémicos

Métodos Diagnósticos: Indirectos Radioinmunoensayo Detección de ag libre en fluidos orgánicos por reacción con anticuerpos monoclonales Muestras: suero, orina concentrada Utilidad: pacientes con inmunodepresión severa Técnica en estudio

Casos en nuestro hospital Estudio realizado desde 1992 hasta la fecha: Se diagnosticaron 25 casos de Histoplasmosis, aislados de muestras de pacientes internados y que consultaron por el servicio de infectología. Las muestras remitidas fueron: Escarificaciones, muestras respiratorias, hemocultivos, biopsias, PAMO, LCR.

Caso clínico

Paciente sexo masculino 31 años HIV/HCV Ingresa al servicio de desintoxicación: 22/02/07 Dx presuntivo: TBC Rx tórax: sin particularidades Baciloscopía seriada: no se observan BAAR Hemograma 26/02/07 Hto: 27 %, Hb: 8.6 g/l, Rto GB: 2.16x109/l, N: 1.680x109/l (78%), L:0.167x109/l (8%) Lt CD4: 6/mm3 (9%) Fiebre Se deriva al servicio de CM por neutropenia febril

Ingresa al servicio de CM 28/02/07 Se observan lesiones en rostro y boca compatibles con molluscum contagiosum Hemograma 01/03/07 Hto: 24%, HB: 7.3 g/l, Rto GB: 1.07x109/l, N: 0.84x109/l (79%), L: 0.131x109/l (12%) Urocultivo, hemocultivo, esputo, fauces, LCR: no se aislan bacterias. Estudios micológicos: Esputo: se observan levaduras de Histoplasma capsulatum, (coloración de Giemsa), Cultivo: no se obtuvo desarrollo LCR: directo y cultivo: negativo Escarificación de lesión cutánea: se observan levaduras de Histoplasma capsulatum, (coloración de Giemsa)

Gracias por su atención