Tratamiento farmacológico de la EPOC estable BTA 2.0 2014;(3) Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos Tratamiento farmacológico de la EPOC estable BTA 2.0 2014;(3) Queda expresamente prohibida la reproducción de este documento con ánimo de lucro o fines comerciales. Cualquier transmisión, distribución, reproducción, almacenamiento, o modificación total o parcial, del contenido será de exclusiva responsabilidad de quien lo realice.

BTA 2.0 Justificación: Elevada morbimortalidad de la EPOC De los 21,4 millones de españoles con una edad comprendida entre 40 y 80 años hay 2.185.764 que presentan EPOC Fuerte impacto económico

BTA 2.0 Objetivo: Actualizar el tratamiento farmacológico de mantenimiento de la EPOC estable en atención primaria, de acuerdo a las evidencias disponibles

BTA 2.0 Definición de EPOC Enfermedad prevenible y tratable Limitación crónica al flujo aéreo Progresiva (generalmente) Respuesta inflamatoria crónica aumentada a partículas o gases nocivos (tabaco) Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la gravedad de la enfermedad

+ BTA 2.0 Diagnóstico Disnea Tabaco Expectoración tos ESPIROMETRÍA Síntomas respiratorios crónicos Disnea Expectoración tos Factores de riesgo Tabaco + Sospecha de EPOC Diagnóstico de confirmación de obstrucción crónica al flujo aéreo ESPIROMETRÍA Cociente FEV1/FVC postbroncodilatador fijo <0,70 y test broncodilatador negativo

Evaluación del paciente BTA 2.0 Evaluación del paciente 1- Valorar síntomas. 2- Valorar grado de obstrucción (Espirometría). 3- Valorar riesgo de exacerbaciones. 4- Valorar comorbilidades.

Evaluación del paciente BTA 2.0 Evaluación del paciente 1- Valoración de síntomas Escala de disnea modificada Medical Research Council (mMRC) • Grado 0: disnea sólo ante actividad física muy intensa • Grado 1: disnea al andar muy rápido o al subir una cuesta poco pronunciada • Grado 2: incapacidad de andar al mismo paso que otras personas de la misma edad • Grado 3: disnea que obliga a parar antes de los 100 m, a pesar de caminar a su paso y en terreno llano • Grado 4: disnea al realizar mínimos esfuerzos de la actividad diaria como vestirse o que impiden al paciente salir de su domicilio

Evaluación del paciente BTA 2.0 Evaluación del paciente 2- Valoración del grado de obstrucción ESPIROMETRÍA Clasificación espirométrica de limitación del flujo aéreo GOLD 1 – Leve: FEV1 ≥80% del valor de referencia GOLD 2 – Moderada: 50% ≤ FEV1<80% del valor de referencia GOLD 3 – Grave: 30% ≤ FEV1<50% del valor de referencia GOLD 4 – Muy grave: FEV1 <30% del valor de referencia

Evaluación del paciente BTA 2.0 Evaluación del paciente 3- Valoración del riesgo de exacerbaciones Historia de exacerbaciones 4- Valoración de comorbilidades Detectar comorbilidades y considerar tratamiento

Clasificación del paciente BTA 2.0 Clasificación del paciente Grupo de pacientes Característica Síntomas Escala de disnea (mMRC) Grado de obstrucción (Clasificación Espirométrica) Exacerbaciones por año A Bajo riesgo Poco sintomático 0-1 GOLD 1-2 ≤1 B Más sintomático ≥2 C Alto riesgo GOLD 3-4 D

Objetivos del tratamiento BTA 2.0 Objetivos del tratamiento Disminuir síntomas de la EPOC Mejorar la tolerancia al ejercicio Mejorar el estado de salud Reducir síntomas Prevenir la progresión de la EPOC Prevenir y tratar exacerbaciones Reducir la mortalidad Reducir riesgos

Tratamiento farmacológico (1) BTA 2.0 Tratamiento farmacológico (1) El tratamiento debe ser integral, progresivo y escalonado. El tratamiento no farmacológico es tan importante como el farmacológico y se debe llevar a cabo en todos los pacientes. Los broncodilatadores inhalados son la base del tratamiento farmacológico. La vía de elección es la inhalatoria (revisar que sea correcta la técnica de inhalación para los distintos dispositivos). Evaluar la eficacia de forma global, no únicamente por la mejoría en el FEV1

Tratamiento farmacológico (2) BTA 2.0 Tratamiento farmacológico (2) Broncodilatadores de acción corta, utilización a demanda para el alivio inmediato de los síntomas: Agonistas beta-2 (SABA): salbutamol, terbutalina Anticolinérgicos (SAMA): ipratropio Broncodilatadores de acción larga, utilización cuando hay síntomas permanentes: Agonistas beta-2 (LABA): formoterol, salmeterol, indacaterol Anticolinérgicos (LAMA): tiotropio, aclidinio, glicopirronio

Tratamiento farmacológico (y 3) BTA 2.0 Tratamiento farmacológico (y 3) La monoterapia con un broncodilatador de acción larga es el tratamiento inicial, y; si es insuficiente para controlar los síntomas: comprobar Si continúa siendo insuficiente la monoterapia, se emplearán las combinaciones de tratamientos inhalados: Terapia combinada: un broncodilatador de acción larga (LABA o LAMA) junto con corticoesteroides inhalados (CI): LABA+CI o LAMA+CI. Doble terapia broncodilatadora: dos tipos de broncodilatadores de acción larga (LABA+LAMA). La mayor parte de las GPC se centran en la recomendación de la combinación de LABA+CI (exacerbaciones frecuentes y FEV1 <50%). Adherencia al tratamiento Técnica inhalatoria Adecuación del dispositivo de inhalación

BTA 2.0 Seguridad (▼): medicamento sujeto a seguimiento adicional. Los broncodilatadores de acción larga suelen ser bien tolerados y presentan escasos efectos adversos. LABA o agonistas beta-2 (formoterol, salmeterol e indacaterol): temblor fino de las extremidades, calambres musculares, taquicardia, hipertensión arterial, vasodilatación periférica, cefalea, hiperglucemia, hipopotasemia, tos, broncoespasmo, irritación orofaríngea y dispepsia. LAMA o anticolinérgicos (tiotropio, aclidinio▼ y glicopirronio▼): sequedad de boca, retención urinaria, incremento de la presión ocular e irritación farínge. CI: mayor riesgo de neumonía. (▼): medicamento sujeto a seguimiento adicional. Para notificación de sospechas de reacciones adversas acceder a la web del Centro Andaluz de Farmacovigilancia.

Algoritmo de tratamiento de elección de la EPOC estable BTA 2.0 Algoritmo de tratamiento de elección de la EPOC estable Grupo de pacientes (*) Tratamiento de elección Tratamiento alternativo A Disnea 0-1 GOLD 1-2 ≤1 exacerbación/año SABA (a demanda) o SAMA (a demanda) --- B Disnea ≥2 LABA LAMA Si disnea persistente LABA + LAMA C GOLD 3-4 ≥2 exacerbaciones/año LABA + CI Si contraindicación o rechazo a CI D Si mal control y exacerbaciones frecuentes: LABA + LAMA + CI (*): Clasificación clínico-funcional de pacientes en A, B, C y D en función de: - Intensidad de la disnea: Clasificación del Medical Research Council (punto de corte el grado 2: incapacidad para caminar al mismo paso que las personas de su edad). - Grado de obstrucción: Clasificación espirométrica GOLD a partir del FEV1 postbroncodilatador (en pacientes con FEV1/FVC postbroncodilatador < 0,70): GOLD 1 – Leve: FEV1≥80% GOLD 2 – Moderada: 50%≤FEV1<80% GOLD 3 – Grave: 30%≤FEV1<50% GOLD 4 – Muy grave: FEV1<30% - Nº de exacerbaciones en el año anterior SABA: broncodilatadores de acción corta agonistas beta-2 (salbutamol o terbutalina); SAMA: broncodilatadores de acción corta anticolinérgicos (ipratropio); LABA: broncodilatadores de acción larga agonista beta-2 (formoterol, salmeterol e indacaterol); LAMA: broncodilatadores de acción larga anticolinérgicos (aclidinio, glicopirronio y tiotropio); CI: corticoesteroide inhalado. El roflumilast presenta un bajo perfil de seguridad y eficacia. Su uso se limita a casos de EPOC de gravedad C y D que no respondan al tratamiento, y en pacientes con perfil de bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes y graves. En estos casos, se añadirá a la terapia broncodilatadora y se realizará un estrecho seguimiento.

BTA 2.0 Tratamientos inhalados en la EPOC ( muestra los subgrupos de fármacos que no deberían utilizarse juntos) SABA SAMA LABA LAMA LABA/ CI/ Salbutamol Salbuair®, Salbutamol Aldo Unión EFG®, Salbutamol Sandoz®, Ventoaldo®, Ventolin® Terbutalina Terbasmin Turbuhaler® Ipratropio Atroaldo®, Atrovent®, Bromuro de ipratropio Aldo Union® Formoterol Broncoral Aerolizer®, Broncoral Neo®, Foradil Aerolizer®, Foradil Neo®, Formatrix Novolizer®, Formoterol Aldo Union®, Formoterol Stada®, Neblik®, Oxis Turbuhaler® Salmeterol Beglan®, Beglan Accuhaler®, Betamican®, Betamican Accuhaler®,Inaspir®, Inaspir Accuhaler®, Serevent®, Serevent Accuhaler® Indacaterol Hirobriz Breezhaler®, Onbrez Breezhaler®, Oslif Breezhaler® Olodaterol Striverdi Respimat® Tiotropio Spiriva®, Spiriva Respimat® Aclidinio Bretaris Genuair®, Eklira Genuair® Glicopirronio Enurev Breezhaler®, Seebri Breezhaler®, Tovanor Breezhaler® Umeclidinio Incruse® Indacaterol/glicopirronio Ultibro Breezhaler®, Ulunar Breezhaler®, Xoterna Breezhaler® Vilanterol/umeclidinio Anoro® Fluticasona/salmeterol Anasma®, Anasma Accuhaler®, Brisair®, Brisair Accuhaler®, Inaladuo®, Inaladuo Accuhaler®, Plusvent®, Plusvent Accuhaler®, Seretide®, Seretide Accuhaler® Budesonida/formoterol Bufomix Easyhaler®, DuoResp Spiromax®, Rilast Forte Turbuhaler®, Rilast Turbuhaler®, Symbicort Forte Turbuhaler®, Symbicort Turbuhaler® Beclometasona/formoterol Formodual®, Formodual Nexthaler®, Foster®, Foster Nexthaler® Fluticasona/vilanterol Relvar Ellipta®

BTA 2.0 DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN INHALADORES Inhaladores de cartucho presurizado (MDI, ICP) Dispositivo que contiene fármaco micronizado en suspensión (ICP convencional y SAA®) o en solución (sistema Modulite®) con propelentes, surfactantes y otros aditivos. Dispone de una válvula que permite la administración uniforme y dosificada del medicamento. ICP convencional (activado por presión) Modulite® (aerosol en solución) Respimat® (nube de vapor) SAA® (sistema activado por aspiración) Ribujet® (ICP con espaciador incorporado) ICP con cámara Dispositivo de polvo seco inhalado (DPI) Son la alternativa a los ICP para solucionar los problemas de coordinación entre la activación del dispositivo y la inhalación. Son dispositivos accionados por el flujo inspiratorio del paciente, no contienen propelentes y obtienen un buen depósito pulmonar. Sistema Unidosis Aerolizer® Breezhaler® Handihaler Ellipta® Sistema Multidosis Accuhaler® Easyhaler® Genuair® Nexthaler® Novolizer® Turbuhaler® Spiromax® Twisthaler® NEBULIZADORES Transforma el fármaco líquido en pequeñas partículas (<4 μ) en forma de niebla o aerosol. Su finalidad es saturar el gas inspirado por el paciente con estas pequeñas partículas para que se introduzcan en las zonas más distales de la vía aérea. Hay dos tipos: Tipo jet y ultrasónicos

BTA 2.0 Puntos clave (1) El tratamiento farmacológico de la EPOC debe ser individualizado. Los broncodilatadores inhalados constituyen la base del tratamiento farmacológico de la EPOC. Los broncodilatadores de acción corta se utilizan a demanda para controlar de forma rápida los síntomas, independientemente del nivel de gravedad; y, los broncodilatadores de acción larga se utilizan para un tratamiento de mantenimiento y son la base del tratamiento en pacientes con síntomas permanentes. Se recomiendan los broncodilatadores de acción larga (LABA o LAMA) sobre los de acción corta (SABA o SAMA). Tratamiento inicial de la EPOC es la monoterapia con un broncodilatador de acción larga. La elección será individualizada, según las preferencias del paciente, respuesta al tratamiento, efectos adversos potenciales y coste.

BTA 2.0 Puntos clave (y 2) Si la monoterapia es insuficiente para controlar los síntomas de la EPOC en primer lugar hay que comprobar que sea correcta: la adherencia al tratamiento, la técnica inhalatoria, y la adecuación del dispositivo. Si éstas son correctas y continúa siendo insuficiente, se recomiendan las combinaciones de tratamientos inhalados. La mayoría de las GPC recomiendan el tratamiento a largo plazo con LABA+corticoesteroides inhalados en pacientes con exacerbaciones frecuentes y FEV1 <50%. No se recomienda el tratamiento a largo plazo con corticoesteroides inhalados, ni corticoesteroides orales en monoterapia, ni el uso de forma sistemática de mucolíticos, ni el empleo de roflumilast.

Bibliografía recomendada BTA 2.0 Bibliografía recomendada Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. 2014. Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de Pacientes con EPOC. GPC SNC: UETS Nº 2011/6. 2012. PAI. EPOC. 2ª ed. 2007. SemFYC, SEPAR. GPC sobre atención integral al paciente con EPOC. 2010. NICE. COPD in adults in primary and secondary care. CG101. 2010. NEUMOSUR, SEMERGEN y SAMFyC. Documento de consenso sobre EPOC en Andalucía. 2010. Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014.

BTA 2.0 Más información: Bol Ter Andal. 2014; 29(3) http://www.cadime.es/