Screening Neonatal Bioquímica Ahumada Florencia Bioquímica Iguiñiz Carina Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutierrez”.

Screening neonatal Componentes de un programa de SN Muestreo Generalidades Historia Inicio del SN en el país Definición Componentes de un programa de SN Criterios de inclusión de patologías Muestreo Diagrama general de SN Patologías de pesquisa obligatoria HC PKU FQ Otras patologías que pueden ser pesquisadas. Galactosemia HSC Perspectivas del SN en el país

Screening neonatal Componentes de un programa de SN Muestreo Generalidades Historia Inicio del SN en el país Definición Componentes de un programa de SN Criterios de inclusión de patologías Muestreo Diagrama general de SN Patologías de pesquisa obligatoria HC PKU FQ Otras patologías que pueden ser pesquisadas. Galactosemia HSC Perspectivas del SN en el país

La detección neonatal de errores congénitos del metabolismo (ECM), conocida también como screening neonatal, constituye una de las más contundentes herramientas que ha desarrollado la profilaxis pediátrica moderna. (Avances en el diagnostico bioquímico y molecular. FBA. Año 1 Nro 1. 1997).  

Historia A partir de este momento... 1954 (UK), Bickel y col influencia de la dieta en niños con PKU. Prueba piloto de screening neonatal ( Test de cloruro férrico en muestra de orina). Década del ´60 (EEUU) Robert Guthrie, test de inhibición bacteriana, muestra de sangre Tarjetas de Guthrie. 1969 Consenso internacional papel de filtro. A partir de este momento... Programas de screening neonatal actuales.

1979 FEI, pesquisa de HC sobre población de recién nacidos de riesgo. 1984 Ley Nro 23.108 de prevención de la discapacidad por enfermedades inaparentes al nacimiento (no fue promulgada por el P.E.) 1985 FEI inicia un programa de pesquisa masiva neonatal.

1990 Ley 23. 413 y su modificatoria Ley 23. 874 1990 Ley 23.413 y su modificatoria Ley 23.874. Declara obligatorias la detección precoz de HC y PKU en todos los recién nacidos. 1994 Ley 24.438. Se incorpora el screening de FQ (aún no esta en vigencia). Estas Leyes: NO especifican que deben ser aplicadas en todo el territorio nacional. NO asignan un presupuesto a ser destinado para tal fin. NO aclaran la manera en que debe llevarse a cabo.

No existe aún un programa de cobertura nacional. “ En nuestro país tratar de implementar programas de pesquisa neonatal ha sido y es una ardua tarea por las dificultades económicas y falta de uniformidad de criterios respecto a las prioridades en salud ”. No existe aún un programa de cobertura nacional. Se estima que la cobertura del país es de aproximadamente solo del 45 – 50% de la población.

¿Qué es Screening neonatal? Es la búsqueda de enfermedades congénitas del metabolismo sobre una muestra no seleccionada de la población con el objeto de que los pacientes sean tratados oportunamente ya que estas enfermedades no pueden ser detectadas mediante una revisión médica de rutina al nacer. (Avances en el diagnostico bioquímico y molecular. FBA. Año 1 Nro 1. 1997). Screening neonatal = medicina preventiva

Screening neonatal Componentes de un programa de SN Muestreo Generalidades Historia Inicio del SN en el país Definición Componentes de un programa de SN Criterios de inclusión de patologías Muestreo Diagrama general de SN Patologías de pesquisa obligatoria HC PKU FQ Otras patologías que pueden ser pesquisadas. Galactosemia HSC Perspectivas del SN en el país

Componentes de un programa de detección neonatal  Educación de padres y médicos. Obtención y transporte adecuados de muestra. Métodos de screening confiables y de rápida realización. Ubicación inmediata y seguimiento de los individuos con resultados anormales. Diagnóstico definitivo con métodos bioquímicos de confirmación. Educación, consejo genético y apoyo psicológico para las familias de los niños afectados. Manejo médico apropiado de los pacientes. Evaluación sistémica de los resultados. 

Aspectos de un programa de screening neonatal Laboratorio: De screening test de screening. De confirmación test confirmatorios.  Rendimiento y eficiencia. Límite aceptable de falsos positivos y negativos. Procesamiento diario de las muestras. Centros regionalizados. Rendimiento ideal: 50.000 a 150.000 muestras anuales. Pueden o no coexistir en un mismo lugar

Comunicación: Sistema altamente eficiente para facilitar: El traslado seguro y sin demoras de las muestras. La inmediata localización de los pacientes con resultados anormales. Tratamientos: Centros de atención especializada. En forma centralizada. Industria: capacitada para cumplir con los requerimientos metodológicos y del tratamiento.

Investigación: Dirigida al desarrollo y actualización de nuevas metodologías y tratamientos. Aspectos económicos: > número de patologías analizadas < costos relativos Estudios en otros países, han demostrado que la inversión realizada en la detección precoz de un individuo afectado es mínima, respecto al costo que implica la atención en instituciones especializadas con educación diferencial de un individuo no detectado, aún más allá del costo que implica para su familia.

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Criterios de inclusión de patologías ( Wilson y Junger. 1968) 1. La condición a buscar debe ser un problema de salud. 2. Debe existir un tratamiento aceptado para la enfermedad. 3. Deben existir facilidades para el diagnóstico y el tratamiento. 4. Debe carecer de signos clínicos en el período neonatal. 5. Debe existir una prueba adecuada para detectar la enfermedad. 6. La prueba debe ser aceptada por la población pesquisada.

7. La historia natural de la patología, incluyendo el desarrollo del estado latente a la enfermedad declarada, debe ser conocida. 8. Debe existir consenso sobre el tratamiento de la enfermedad. 9. El costo del hallazgo de los casos debe estar económicamente balanceado con relación a los gastos del cuidado médico integral. 10. Debe poseer una incidencia suficientemente alta para justificar su investigación.   Además de cumplir con estos criterios se debe contar con un sistema adecuado de recolección, transporte y almacenamiento de muestras.

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Muestreo – Recomendaciones Muestra de elección SANGRE ENTERA Soporte papel de filtro especiales (Schleicher  Schuell #903 o Whatman BFC 180 ) Tarjetas de Guthrie

Pasos a seguir para la toma de muestra 2 1 4 3

5 6 7 8

Momento de la toma de muestra 48 – 72 hs No > 7 ddv Academia Americana de Pediatría Tipo de alimentación Ingesta de ATB Diálisis Transfusiones pueden generar falsos negativos Debe considerarse Cuando normalice alimentación RN con nutrición parenteral

24 hs previas a la extracción Muestra tomada < 24 hs Tomar 2da muestra e/ 1ra y 2da semana de vida PKU GALT etc. 24 hs previas a la extracción lactancia

Otro tipo de muestra Cordón umbilical SI HC PKU FQ GALT NO

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Diagrama general de screening neonatal Notificación de los casos sospechosos Recepción de la muestra Procesamiento Envió de la muestra Consentimiento de los padres Obtención de la muestra Confirmación del diagnóstico Tratamiento Velásquez Arellano A.; Adelantándose al daño: el tamiz neonatal. Bol Med Hosp Infant Mex. 2003

Seguimiento y reporte del screening

Repetir sobre = muestra Se reporta como normal Muestra de sangre Negativo Positivo Muestra inadecuada Repetir sobre = muestra Se reporta como normal Notificar y localizar al niño Resultados (+) o border line Nueva toma de muestra Notificar y localizar al niño Nueva toma de muestra Exclusión diagnóstica Test confirmatorio Confirmación diagnóstica

Metodología Los métodos de screening deben ser: Específicos Sencillos Bajo costo  cantidad de muestras Sensibles  falsos negativos

Control de calidad Control de calidad interno Control de calidad externo Estricto seguimiento de la performance Existen numerosos programas, el más importante CDC (EEUU) A nivel nacional PEEC (FBA) IMPORTANTE = soporte de la muestra

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HIPOTIROIDISMO CONGENITO

Definición Desorden de la función de la glándula tiroidea. Producción disminuída de hormonas tiroideas. 1 de cada 3000 RN vivos. 70% diferenciación cerebral 1ros 6 meses de vida.

Manifestaciones clínicas Ictericia prolongada. Caída tardía del cordón. Fontanela posterior . Retraso en la eliminación del meconio. Edad ósea retrasada. Hernia umbilical. Constipación. Macroglosia. Abdomen distendido. Cabello grueso. Piel fría. Hipotermia. Solo 5% de los HC son diagnosticados en base a la clínica.

Pombo Arias M. ; Tratado de Endocrinología Pediátrica. Segunda edición

El HC puede ser: Terciario. Secundario. Primario.

Clasificación etiológica del HC Hipotiroidismo primario: Permanente: Disgenesia tiroidea (atireosis, ectopía). Dishormonogénesis. Déficit endémico de I2. Transitorio: Exceso de I2/bociógenos. Ac anti-tiroideos maternos. Prematuro. Compensado. Idiopático.

96-97% HC 1rio. Hipotiroidismo secundario/ terciario: Deficiencia aislada de TSH o TRH. Panhipopituitarismo. Displasia septoóptica. 96-97% HC 1rio.

Niveles hormonales en el período neonatal Hipertiroidismo fisiológico Pombo Arias M.; Tratado de Endocrinología Pediátrica. Segunda edición. 1997.

Diferentes modalidades de pesquisa de HC: Medición de TSH: Más sensible (más Falsos +) Mayor poder diferenciador HC primario Antes de 24hs, falsos + Medición de T4: Permite detectar HC secundario y terciario No es especifica de HC primario El protocolo donde se miden ambos analitos, es el más adecuado.

Algoritmo de screening de HC

Solución intensificadora DELFIA TSH + + INCUBACION F. sólida.-Ac Ac-Eu + Solución intensificadora + Fluorescencia

Metodología : DELFIA Valores de corte: < 11 UI/ml NORMAL 11 – 25 UI/ml 2da mtra papel de filtro >25 UI/ml ANORMAL

Métodos diagnósticos Para establecer diagnóstico: FT4 y TSH (niño). FT4, TSH y ATPO (madre). Para establecer etiología: Centellografía Ultrasonografía Captación de I2 Tiroglobulina sérica Test de perclorato I2 urinario TRAb (madre)

Transciente o permanente ¿? Tratamiento (2años) Suspender terapia (1 mes) Medir TSH y FT4

Recomendaciones para el muestreo Muestra óptima Luego de 24 hs de vida. < 34 semanas de gestación  tardío de TSH Se recomienda tomar 2da mtra (2da-4ta semana de vida)

Tratamiento Sustitución de hormona tiroidea (levotiroxina) antes de los 21 días de vida.

HIPERFENIALANINEMIA FENILCETONURIA

Definición La diferenciación entre hiperfenilalaninemia y PKU es arbitraria. hiperfenilalaninemia Phe entre 120-1000 M Phe > 1000 M + tolerancia  a la Phe dietaria PKU Phe en orina

El origen de estos desordenes se encuentra en la alteración del pasaje de Phe a Tyr en el hígado. Clásica o Atípica Phe-hidroxilasa Phe Tyr BH4 4-OH- BH4 Reductasa Deshidratasa BH2 Dihidroneopterina trifosfato Neopterina en orina Behrman Kiegman J.; Nelson Tratado de Pediatría. Décimo sexta edición.

Se presenta entre los 6 y 12 meses de vida. La incidencia de esta patología es de 1/10.000 nacidos vivos, y tiene un patrón de herencia autosómico recesivo. Si la forma clásica no es tratada, lleva a: Retraso mental severo. Convulsiones. Hipertonicidad muscular. Microcefalia. Reflejos hiperactivos. Incapacidad de hablar y caminar. Etc. Si la forma atípica no es tratada: Las manifestaciones dependerán de los niveles de Phe alcanzados en sangre. Se presenta entre los 6 y 12 meses de vida.

Metodología Inhibición bacteriana de Guthrie (BIA) Fluorometría Cromatografía

Inhibición bacteriana de Guthrie Medio de cultivo DEMAIN con agregado de -2-D-L-tienilAla Bacillus subtilis ATCC 6633 Valor de corte: 3 mg/dl

Fluorometría Valor de corte: < 2.0 mg/dl Negativo Phe + Ninhidrina Hidrantina + CO2 + Fenilacetaldehido + NH3. Fenilacetaldehido + Leu-Ala Base de Schiff + H2O Base de Schiff + Ninhidrina Compuesto fluorescente + H2O Valor de corte: < 2.0 mg/dl Negativo 2.0-5.0 mg/dl Zona gris (repetir mtra)  5.0 mg/dl Positivo

Test diagnóstico Determinación cuantitativa de Phe y Tyr en sangre. Determinación de Dihidroptiridin reductasa. Perfil urinario de pteridina: biopterina + neopterina.

Recomendaciones para el muestreo Tomar mtra luego de 24 hs de ingesta protéica. Nutrición parenteral Falsos + Mtra tomada < 24 hs de vida 2da mtra a las 2 Sem Niños prematuros 5to – 7mo día de vida Método de Guthrie tener en cta tto ATB Retestear a los 7 días se suspensión

Tratamiento Dieta especial restringida en Phe, antes del mes de vida. En caso de BH4, suplemento de cofactor, L-Dopa y 5-OH-Triptofano.

FIBROSIS QUISTICA

Definición Enfermedad crónica. Autosómica recesiva. Afecta las glándulas exócrinas, conduciendo a la obstrucción de sus conductos excretores. 1 de 2.500 RN vivos en todo el mundo. 2-10% de la población sería portador.

Defecto en la proteína CFTR. Trasporte de Cl- en las células pancreáticas, glándulas sudoríparas, salivales, intestinales y del tracto reproductor y respiratorio. Más de 850 mutaciones descriptas. F508 G542X

Manifestaciones clínicas Varían desde la enfermedad grave y florida hasta formas inaparentes. Tracto respiratorio moco espeso obstrucción Infecciones crónicas Pseudomona Estafilococos esteatorrea, deficiencia nutricional, íleo meconial (20% de los neonatos con FQ) Páncreas

Si bien aún no se dispone de una curación para la enfermedad, su tratamiento sintomático ha permitido que los pacientes tengan una supervivencia más larga y con mejor calidad de vida.

Tripsinógeno inmunoreactivo (IRT) Principal precursor enzimático del páncreas. Marcador funcional específico. El páncreas exócrino secreta dos formas, catiónico y aniónico forma catiónica es la que se mide. Espesamiento de las secreciones bloqueo de los conductos pancreáticos  IRT en sangre. Posteriormente  IRT atrofia secundaria y degeneración de acinos pancreáticos con reemplazo por tejido fibroso. IRT no debe medirse mas allá de los 30 días de vida.

Metodología Test de screening DELFIA Valor de corte: > 70 ng/ml Positivo < 70 ng/ml Negativo Pueden existir situaciones con IRT , sin FQ ( IR). Falso + Test confirmatorios: Test del sudor ( 2 pruebas positivas) Caracterización genotípica (por lo menos 2 mutaciones del gen)

Algoritmo del screening de FQ Mtra de sangre en papel de filtro 1era IRT > 70 ng/ml < 70 ng/ml 2da IRT Sin FQ > 70 ng/ml < 70 ng/ml Prueba del Sudor Análisis de ADN Sin FQ Gruñeiro de Papendieck, L.; Programa Piloto de Pesquisa Neonatal de Fibrosis Quística. Rev Hosp Niños Baires. 2002

Recomendaciones para el muestreo La muestra debe recolectarse entre las 48 hs y 10 días de vida, y no más allá de los 30 días.

Tratamiento Nutrición parenteral y oral. Suplementos de vitaminas liposolubles y enzimas pancreáticas. Fórmulas predigeridas. Terapia broncodilatadora. Terapia ATB, DNAasa. Drenaje bronquial con fisioterapia.

Si bien el diagnóstico de FQ en el período neonatal permite reducir la extensión y severidad de la morbilidad y la tasa de mortalidad temprana, todavía es muy discutida la inclusión de esta enfermedad en los programas de screening.

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OTRAS PATOLOGIAS QUE PUEDEN SER PESQUISADAS ...

UDP-Glu-Gal-1P uridiltransferasa Galactosemia Es un desorden del metabolismo de la galactosa, donde se altera el pasaje de galactosa a glucosa. Gal Gal-1P UDP-Gal UDP-Glu Gal-kinasa UDP-Glu-Gal-1P uridiltransferasa UDP-Glu-4-epimersa Existen 3 formas según la enzima afectada: UDP-Glu-Gal-1P-uridiltransferasa (GALT) Forma Clásica Galactokinasa UDP-glucosa-4-epimerasa

Es una enfermedad autosómica recesiva, con una incidencia de 1 en 60 Es una enfermedad autosómica recesiva, con una incidencia de 1 en 60.000 RN vivos. La forma clásica es la más severa de las tres. Es necesario un rápido y correcto diagnóstico para implementar el tratamiento. Sin tratamiento el 20-30% muere. Con tratamiento tardío desarrollan retraso mental, espasmos, cataratas, enfermedad hepática crónica y cirrosis. Con tratamiento a tiempo logran una sobrevida normal sin alteraciones neurológicas.

Recomendaciones para el muestreo: 24 hs previa de ingestión de leche. Método: enzimático fluorométrico. Mide galactosa y galactosa-1P. Permite detectar las tres formas de la enfermedad. Recomendaciones para el muestreo: 24 hs previa de ingestión de leche. Tratamiento: eliminación dietaria de la galactosa. Fórmulas a base de leche de soja.

Hiperplasia suprarrenal congénita Grupo de desordenes causados por un defecto enzimático en la vía biosintética de los esteroides. Las enzimas afectadas pueden ser: 21-Hidroxilasa (90%). 11 -Hidroxilasa (5%). 17 -Hidroxilasa. 17,20-Liasa. 3 -Hidroxiesteroide deshidrogenasa.

Su patrón de herencia es autosómico recesivo, y su incidencia es de 1 en 12.000 RN vivos. La deficiencia de 21-hidroxilasa se divide en 3 categorías: Forma perdedora de sales (clásica) Déficit severo o ausencia total (66%) Forma virilizante simple Déficit parcial Forma no clásica-tardía Déficit muy leve

Forma clásica más severa. Presentación: 4to y 5to día de vida Excesivos vómitos, diarrea, pérdida de peso por deshidratación, hiperkalemia, hiponatremia. Exceso de andrógenos masculinización de los genitales externos femeninos. Sin diagnóstico y tratamiento rápido crisis adrenal colapso cardiovascular y muerte.

Recomendaciones para el muestreo: Metodología: DELFIA Se determina 17-hidroxiprogesterona, precursor del cortisol que se acumula como resultado de la alteración. Recomendaciones para el muestreo: No tomarla antes de las 48hs por el aumento fisiológico de glucocorticoides provocado por el stress del parto. En las formas no clásicas donde los niveles de 17OHprogesterona son menos elevados, tomar una segunda muestra entre la primera y segunda semana de edad. Tratamiento: reemplazo de glucocorticoides y mineralocorticoides.

En resumen... Patología Analito Método Valor de corte PKU HC FQ GALT Phe Fluorométrico >2mg/dl >5mg/dl HC TSH DELFIA >11 UI/ml >25 UI/ml FQ IRT > 70 ng/ml GALT Galactosa y Gal-1P Enzimático-Fluorométrico > 8 mg/dl HSC 17-OH-P >37.9 mol/l

Espectrometría de Masa en Tandem Esta comenzando a utilizarse en algunos centros. Permite detectar más de 20 errores congénitos en una única mtra. Un test = varios desordenes Permite incorporar nuevas enfermedades. Es una prueba complementaria, NO sustituye a las pruebas clásicas.

Conclusiones Los inconvenientes económicos y legales. La falta de concientización de profesionales de la salud. Programa de SN Nacional

Laboratorio de Screening y Diagnóstico Argentina SUR CENTRO NO NE Cap. Fed. Bs. As. Laboratorio de Screening y Diagnóstico Centro de tratamiento especializado. Comisión del Ministerio de Salud Estudio epidemiológico, fiscaliza y acredita.

Considerando... 675.000 nacimientos/año... 225 casos de HC 68 casos de PKU 270 casos de FQ 563 niños protegidos 45-50% de cobertura 280 RN desamparados.

“Un sola gota de sangre puede evitar un mar de lágrimas” Recordemos... “Un sola gota de sangre puede evitar un mar de lágrimas”

Gracias!!!!!!