DRA. SANDRA LETICIA TREJO CRUZ VENTILACION MECANICA DRA. SANDRA LETICIA TREJO CRUZ

Aparato respiratorio Principales funciones : 1.-La ventilación pulmonar ( llevar el flujo de aire, de la atmosfera a los alveolos y viceversa.) 2.-Difusion de O2 y CO2 entre los alveolos y la sangre . 3.-Transporte del O2 y CO2 de la sangre y los líquidos corporales a las células y desde ellas .

Ventilación pulmonar Se ha dividido el aire pulmonar en Volumen corriente : volumen de aire inspirado o espirado en cada respiración normal( 500 ml). Volumen de reserva inspiratorio : volumen adicional que se puede inspirar posterior a una inspiración normal ( 3000 ml). Volumen de reserva espiratorio : vol. adicional que se puede espirar posterior a una espiración normal (1100ml) Volumen residual :volumen de aire que queda en los pulmones posterior a espiración forzada ( 1200 ml) Para facilitar la descripción de sucesos de la ventilación pulmonar , se a subdividido el aire de los pulmones en cuatro volúmenes y cuatro capacidades

Capacidades pulmonares Capacidad inspiratoria: igual al volumen corriente mas el volumen de reserva inspiratoria (3500ml) inicia en el nivel de una espiración normal e hinchando al máximo sus pulmones Capacidad residual funcional : volumen de reserva espiratorio , mas el volumen residual(es la cantidad que queda tras una espiración normal ( 2300ml). Capacidad vital : volumen de reserva inspiratorio , vol. corriente y vol. de reserva espiratorio es la máx. cantidad que se puede expulsar después de una inspiración máx. y espirando al máx. ( 4600ml) . Capacidad pulmonar total:. Es el máx. volumen al que pueden expandirse los pulmones con el máx. esfuerzo inspiratorio posible ( 5800 ml) es igual a la suma de la capacidad vital y el vol. residual .

Variaciones Todos los volúmenes y capacidades pulmonares son 20 y 25% menores en la mujer que en el hombre y son mayores en personas altas y atléticas que en pequeños y asténicos

Ventilación mecánica Método de soporte vital utilizado en situaciones de deterioro de la función respiratoria , de origen intra o extra pulmonar Primera fase del ciclo ventilatorio, la contracción del diafragma y los intercostales externos genera un aumento del vol. intratoracico con la disminución de la presión en la misma cavidad , esta presión es subatmosferica ocasionando un gradiente de presión en sentido atmosfera – alveolo produciendo llenado pulmonar En fase espiratoria el gradiente se invierte por acción de la elasticidad pulmonar generando la presión supraatmosfericaa necesaria para el vaciado pulmonar

Principales indicaciones de ventilación mecánica La apnea. La insuficiencia respiratoria aguda o inminente. Trastornos severos de la oxigenación . La clasificación de insuficiencia respiratoria aguda , propuesta por wood es una guía para la instauración de l a ventilación mecánica TIPO CARACTERISTICA I Hipoxemica II Hipercapnica III Restrictiva IV Cardiovascular

Modos de ventilación Es la forma con que se interrelaciona la actividad del paciente con el mecanismo sostenido Ventilación mandatoria continua (CMV): Controlado Asistido Asistido controlado : combinación de ambas Ventilación mandatoria intermitente (SIMV) : sistema de sincronía entre lo espontaneo y lo automático. Ventilación con presión de soporte o (PSV )

Riesgo de muerte si la maquina falla Modo Controlado Ventajas : es garantía de entrega de parámetros ventila torios adecuados , constantes , conocidos y modificables deacuerdo al estado evolutivo del paciente (px completamente protegido) Desventajas: Riesgo de muerte si la maquina falla Desuso de los músculos respiratorios con ello desacondicionamiento y atrofia Dependencia psicológica y física del ventilador Dificultad en el destete del ventilador , Lucha con el ventilador, cuando quiere iniciar su actividad pero el ventilador se lo impide Útil en : El tétanos Coma barbitúrico Condiciones con relajación muscular Condición con inactividad de la bomba ventilatoria para iniciar la actividad

El mecanismo de inicio puede ser regulado por presión o flujo Modo asistido Ventajas Uso de músculos respiratorios, Disminución de la dependencia del ventilador La regulación de la pco2 ya que el px impone al aparato la FR, aunque siempre se programa una FR de respaldo en caso de que el ventilador no detecta esfuerzo Facilita el entrenamiento muscular y la retirada Desventajas : Alcalosis respiratoria por hiperventilación , derivado de un esfuerzo de causa no pulmonar (fiebre , dolor , ansiedad) Riesgo de infección El ciclo es iniciado por el px y suministrado por el ventilador, se requiere de esfuerzo ventilatorio El mecanismo de inicio puede ser regulado por presión o flujo Sensibilidad : capacidad del ventilador para detectar el esfuerzo del paciente ya sea como disminución de la presión por debajo de la basal o como una caída del flujo por debajo de un umbral mínimo prefijado Complicaciones : Son poco frecuentes , ya que durante el esfuerzo del px se favorece el retorno venoso y con ello menores complicaciones hemodinámicas

SIMV Es un modo que combina ciclos asistidos con ventilación espontanea Se utiliza como método de destete , Cuando quiere favorecerse la ventilación espontanea para evitar la lucha contra el ventilador Mejoramiento de la situación hemodinámica y estabilidad gasométrica Ventajas : utiliza la musculatura inspiratoria , disminución de los efectos hemodinámicas adversos , facilidad para retirarlo y disminuir la dependencia Desventajas : puede aparecer hipercapnia por frecuencias de simv bajas con volúmenes espontáneos bajos

Ventilación con presión de soporte (PSV) El ventilador detecta el esfuerzo y lo acompaña hasta el nivel de psv prefijada durante todo el ciclo inspiratorio. Se usan niveles de presión altos en el inicio y se disminuyen dependiendo de la respuesta del paciente, relacionado con la FR y la contracción de los músculos accesorios de la inspiración. El ventilador regula el flujo y utiliza una onda desacelerada que permite el acompañamiento. El mecanismo cíclico es flujodependiente , cuando disminuye interpreta como relajación de los músculos inspiratorios y el sostén cesa

PSV Disminuye el trabajo muscular, el trabajo dado por la vía aérea artificial y el generado en los circuitos del ventilador Es un método eficiente en el destete del ventilador Desventaja : dependencia al ventilador.

Ventilación con volumen controlado y regulación de presión (PRVC) En este modo el limite lo impone el volumen. Y si su entrega requiere presiones excesivas un control de presión actúa como limitante procurando mantener el volumen instaurado con presiones relativamente bajas

BIPAP El patrón de presión permite al px respirar de forma espontanea en cualquier momento de cada nivel El cambio de presión desde el nivel mas bajo al mas alto contribuye a la ventilación ya que se origina un flujo de gas hacia el paciente y la respiración espontanea en el nivel alto tiende a mejorar la oxigenación . Ventajas : se reduce la necesidad de sedación Desventajas : mantenimiento de presión positiva continua

Limite de ciclado del ventilador El limite de ciclado puede ser el volumen o la presión El volumen fijado por el operador 5 – 7 ml/kg y mas de 7 ml/kg en px con enfermedad restrictiva neuromusculares, Ciclado por presión : se instalan valores de presión inspiratoria máxima dependientes de la distensibilidad pulmonar y del volumen que debe movilizar el px siendo la principal indicación cuando exista disminución de la distensibilidad .

Los dos limites de ciclado por volumen o presion pueden utilizarse con cualquier modo de ventilacion Correcto es mencionar primero el modo y luego el limite de ciclado Asistido controlado limitado por volumen o volumen control. Asistido controlado limitado por presión o presión control

Presión de plateau Es el mantenimiento de un nivel de presión después de alcanzado el nivel máximo de presión, Caracterizado por la ausencia de flujo , y requiere el establecimiento de un tiempo su valor esta por debajo de la presión pico (recomendable menor de 35 cm de agua Cuando se aproxima a la presión inspiratoria máxima se debe sospechar una disminución en la distensibilidad . Si la PIM se aleja de la plateau el problema se relaciona mas con la vía aérea

PEEP Es un patrón que impide el descenso de la presión de fin de espiración a nivel de presión atmosférica Ventajas : Aumento de la capacidad funcional residual Aumento en la PaO2, Disminución del riesgo potencial de toxicidad por oxigeno Disminución del corto circuito Mantenimiento del reclutamiento alveolar conseguido en fase inspiratoria, Prevención de atelectasias Redistribución del liquido alveolar Desventajas disminución del retorno venoso , aumento en la resistencia vascular pulmonar Disminución del gasto cardiaco ,

Parámetros de inicio de la ventilación mecánica Modo : generalmente asistocontrolado Sensibilidad: que permita al px iniciar el ciclo (-2 cm de agua en sensibilidad por presión o 2 litros por minuto de sensibilidad por flujo) Limite de ciclado , preferentemente el limite de volumen en el paciente adulto 5-7 ml/kg, y considerar el limite por presión en los px con diminución de la distensibilidad (valores que no superen el limite de 35 cm de agua de presión Frecuencia respiratoria :por lo gral es baja a 12 ciclos por minuto por la disminución del volumen del espacio muerto anatómico causado por la intubación FiO2 : debe de ser de 100% al inicio y procurarse su rápida disminución de acuerdo al monitoreo gasométrico o de pulsooximetria El flujo debe garantizar una relación 1:2 o 1:3

Presión inspiratoria máxima PIM Es la máxima presión alcanzada al finalizar la fase inspiratoria no debe exceder los 35 cm de agua , y debe utilizarse niveles promedios de 20 a 25 cm de agua Su incremento debe alertarse por obstrucciones , generalmente del tubo endotraqueal y/o del árbol bronquial.

Estrategias para mejorar la ventilación La disminución de ventilación se detecta gasométricamente. La hipercapnia se relaciona con hipoventilacion = aumentando el volumen minuto con manipulación de VT de FR o ambos Iniciar con aumento de VT ya que mejora la ventilación alveolar efectiva , y si ya se alcanzaron niveles de 7ml/kg debe modificarse la FR Otras formas son el uso de broncodilatadores nebulizados , la aspiración de secreciones y los cambios de posición Si el problema es hiperventilación = disminuir la FR

Monitoreo de la ventilación mecánica El examen físico , Los gases sanguíneos La medición de parámetros mecánicos La radiografía de tórax

Retirada del ventilador Para retirar el ventilador deben tenerse en cuenta como mínimo lo siguientes PARAMETROS VALOR MINIMO PARA RETIRADA Frecuencia respiratoria FR : 12 – 30 min Volumen corriente VT : 4 ml /kg o mayor Volumen minuto : 5-10 litros Capacidad vital : 10 -15 ml/ kg mínimo Presión negativa inspiratoria (PNI): mínimo :- 20cmH2O Distensibilidad dinámica: mínima :25 ml/cm H2O Cociente FR/VT : menor de 100 resp/min/litro Resistencia del sistema: menor 5cmsH2O/lt/seg Adicionalmente deben coexistir las siguientes Glasgow superior a 8. Mínimo o ningún requerimiento de vasoactivos. Rx de tórax normal o con mejoría de la previa. Estado nutricional aceptable. Electrolitos normales.

Gasométricamente deben cumplirse las siguientes condiciones PaO2 mínimo 60 mmHg PaCO2 30-40 mmHg PH 7.35-7.45 PaO2/FiO2 mayor de 300 mmHg PaO2/PAO2 0.77 a 0.85 Qs/Qt menor de 20% VD/VT menor de 0.6

Ventilación con protección pulmonar La PaO2/ FiO2 es un buen indicativo de la aparición de complicaciones Valores menor a 300 y superiores a 200 = lesión pulmonar aguda Valores inferiores a 200 son sugestivos de SDRA.

Principales medidas de protección pulmonar Uso de VT fisiológico , no mayor a 6 ml/kg. Esto puede originar acidosis respiratoria por lo que debe considerarse hipercapnia permisiva Eliminación de suspiros Uso de valores óptimos de PEEP(de 5 a 15 ) Uso de bajas velocidades de flujo. Uso de presiones de plateau inferiores a 35 cm de agua

Gracias