TUMORES BENIGNOS DE ÚTERO

MIOMATOSIS UTERINA Los miomas son tumores benignos formados de fibras musculares lisas (miometrio) y que contienen además tejido conjuntivo como elemento de sostén. Pueden presentarse de diferentes tamaños, aunque la mayoría de los casos son múltiples. El nombre más correcta es leiomioma, y también con los nombres de mioma, fibroma, fibromioma y fibroide. Del 25 al 35% de las mujeres < de 30 años tienen mioma uterino. Se desarrollan a partir de células inmaduras de músculo liso de la pared uterina

MIOMATOSIS UTERINA Pueden empezar a crecer poco después de la pubertad, aunque se detectan en la vida adulta. El síntoma más habitual es la hemorragia prolongada e intensa durante la menstruación , pueden durar hasta dos semanas. Son también una de las causas más comúnes de infertilidad. El 40% de las histerectomías son por miomatosis uterina.

FRECUENCIA La incidencia exacta no se conoce. Presente en el 20 o 25 % en mujeres en edad reproductiva y se estima que una de cada cuatro son > de 35 años y tienen miomas. Se pueden encontrar fuera del útero incluyendo trompas de falopio, vagina, ligamento redondo, uterosacro y vulva.

ETIOLOGIA Anovulación Hiperplasia endometrial Pólipos endometriales Se desconoce la causa del desarrollo inicial de los miomas. FACTORES ASOCIADOS: Aumento del Nº de receptores para Estrógenos y Progesterona. Crecen rápidamente en el embarazo relacionados muy frecuentemente con patologías asociadas a hiperestrogenismo: Anovulación Hiperplasia endometrial Pólipos endometriales Endometriosis

CLASIFICACION Existen diversos tipos de miomas, y según su localización anatómica se clasifican en: Subserosos Submucosos Intramurales

CLASIFICACION y CLÍNICA Miomas intramurales: Es variedad más común Se localizan dentro de la pared uterina. Pueden deformar la cavidad uterina Clínica: Sangrado: menstruación prolongada y abundante

CLASIFICACIÓN Miomas subserosos: Se sitúan bajo la cubierta peritoneal y protruyen a la cavidad abdominal. Tienden a ser pediculados, alcanzando tamaños voluminosos; producen sintomatología sólo si son de gran tamaño Son móviles, se confunden con tumoraciones ováricas.

CLASIFICACIÓN Mioma submucoso: Se localizan por debajo del endometrio, crecen en la cavidad uterina, se pueden pedicular e incluso salir a través del conducto y orificio cervical Útero aumentado pero simétrico. Sangrado intermitente, polimenorrea

ANATOMIA PATOLOGICA Macroscópicamente: Son encapsulados. La vascularización es de localización periférica, la parte central del mioma es susceptible a cambios degenerativos. A la superficie de corte son: Lisos Sólidos Color rosa pálido

CAMBIOS DEGENERATIVOS Degeneración - Hialina - Quística - atrófica ( post-menopausia) - calcárea (obstrucción y precipitación de sales de Ca) - séptica ( degeneración, infección de foco séptico) - carnosa ( en embarazo, cambios necróticos) - mixomatosa (depósitos de grasa) - sarcomatosa ( degeneración maligna ( 0.1 a 0.5%)

CUADRO CLÍNICO Pueden ser asintomáticos. Dolor. torsión del pedículo y por isquemia progresiva, dolor irradiado ). Compresión. - Vejiga: Polaquiuria, retención urinaria - Recto: Constipación y dificultad para defecar - Uréter: Presión asintomática con hidronefrosis e hidroureteronefrosis

CUADRO CLÍNICO Trastornos reproductivos. Esterilidad e infertilidad: los miomas interfieren con el transporte o implantación del huevo fertilizado, o comprimen el tercio intersticial de las trompas. El sangrado continuo impide la implantación. Aumenta la frecuencia de aborto y partos prétermino en miomas submucosos e intramurales.

CUADRO CLÍNICO Los signos encontrados son los siguientes: EXAMEN ABDOMINAL: Si el mioma es grande, se palpan nódulos firmes, irregulares y en algunas ocasiones móviles. EXAMEN PELVICO BIMANUAL: El hallazgo más común es el crecimiento del útero, con asimetría, móvil y no doloroso.

DIAGNÓSTICO 1. - Historia clínica completa, con T.Vag. E histerometría 2. - Estudios : Biometría hemática. Radiografía simple de abdomen. Eco pélvica. Histerosalpingografía. Pielografía. Legrado uterino. Laparoscopía. Histeroscopía.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neoplasias ováricas. Embarazo. Masas tuboováricas inflamatorias. Adherencias a epiplón e intestino. Carcinoma endometrial Carcinoma cervical. Hiperplasia y pólipos endometriales. Hemorragia uterina disfuncional Endometriosis

COMPLICACIONES En el embarazo: En el 2do. y 3er. Trimestre los miomas pueden aumentar de tamaño y son frecuentes las degeneraciones rojas (carnosas del tumor). Durante el trabajo de parto puede haber distocias de contracción, distocia de posición/ presentación fetal y bloqueo del conducto del parto. Mujer no embarazada: Anemia grave, obstrucción urinaria e intestinal, transformación maligna, torsión, infección, ruptura y lesión o ligadura ureteral durante las cirugías.

TRATAMIENTO Debe ser adaptado a cada paciente, dependiendo de los síntomas, la edad, paridad, localización, el número de miomas, su volumen y deseo de fertilidad Observación: Examen bimanual cada 3 o 6 meses (pesquisar: crecimiento súbito, la posibilidad de embarazo o degeneración maligna o quística) debe hacerse control con ecosonografía. Tratamiento medico: Con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) como el acetato de leuprolide (Lucrín); suprime la secreción de gonadotrofinas y crea pseudomenopausia.

TRATAMIENTO Cirugía: Son indicaciones para cirugía: anemia, dolor, miomas grandes, crecimiento rápido de los miomas, síntomas compresivos y cuando el proceso reproductivo se complica. Los procedimientos quirúrgicos son: Miomectomía: Se extirpan los miomas preservando el útero. Se reserva para mujeres sintomáticas, con deseo de embarazo y que no contraindique el embarazo. Puede complicarse con adherencias y tener recurrencias. Histerectomía: Puede ser por vía abdominal o vaginal.

Tumores Benignos del Ovario Clasificación Tumores No Neoplásicos: Quiste de inclusión germinal Quiste Folicular Quiste del cuerpo Lúteo Luteoma del embarazo Quistes luteínicos de la teca. Ovario escleroquístico.

Lesiones proliferativas de la superficie ovárica Quistes de inclusión epitelial: invaginación cortical del epitelio, cuando tiene tamaño superior a 1cm se designan como cistoadenoma. Cistoadenoma seroso y mucinoso

Proliferación mesotelial: pueden aparecer en relación a inflamación y neoplasia. Proliferación estromal de superficie: nodulares, polipoideos. Estroma ovárico con variado grado de hialinización Teratoma o Quiste Dermoide

QUISTES OVARICOS Lesiones no neoplásicas derivadas del folículo ovárico Quiste folicular: usualmente solitario, es hallazgo común en la mujer no embarazada en edad fértil. Suelen ser hallazgos incidentales Quiste unilocular , 3- 8 cm, contenido seroso o serosanguíneo, < 3 cm se consideran fisiológicos Quiste del cuerpo lúteo: células de la granulosa luteinizadas

Quistes luteínicos de la teca Coinciden con mola hidatidiforme o coriocarcinoma y constituyen una respuesta a la secreción de una gran cantidad de gonadotropina coriónica por el trofoblasto. Son quistes bilaterales de más de 15 cm de diámetro. No requieren tratamiento; los quistes se reabsorben si se trata la causa primaria

Quistes Funcionales del Ovario Quiste lúteo: cuerpo lúteo sobrevive y crece. Son habitualmente hemorrágicos, tamaño aprox. 4 a 7 cms. Clínica : atraso menstrual, hemorragia interna, dolor sordo Regresan espontáneamente pos-menstruación. puede ser acelerada con el uso de terapia combinada de E-P en altas dosis. Tratamiento: Mantener bajos niveles de FSH y LH. La persistencia obliga a descartar proceso neoplásico

Sindrome de ovario poliquístico Desorden de causa no precisada caracterizado por la secreción inadecuada de gonadotrofinas, anovulación crónica, hiperandrogenismo, aumento de la conversión periférica de andrógenos a estrógenos y ovarios escleróticos Afecta al 5 a 10% Clínicamente: síntomas de sangramiento disfuncional que se inicia en la pubertad, amenorrea 2ria, infertilidad, hirsutismo, puede existir acné.

Fisiopatología Elevación de LH y una exagerada respuesta de LH GNRH LH estimula células foliculares de la teca interna que producen androstenediona que es convertida a estrona (E1) y < a testosterona Estradiol (E2) permanece normal Es característica una elevada relación de LH: FSH. FSH puede disminuir por acción de inhibina , péptido no esteroidal producido por Células de la granulosa

Sindrome de ovario poliquístico Hallazgos macroscópicos Se comprometen ambos ovarios, excepcionalmente uno solo Aumento de tamaño 2 a 5 veces Corteza engrosada con múltiples quistes subcorticales. Ovario poliquístico se define ecográficamente: al menos 8 quistes de entre 2 – 8 mm Hallazgos microscópicos Corteza fibrótica e hipocelular Quistes corresponden a folículos atrésicos

Factores asociados Obesidad: la conversión a estrona ocurre en el tejido adiposo Exceso de andrógenos adrenales: llevan a hiperestronemia y posterior elevación de LH:FSH Hiperinsulinemia: amplifica acción de LH Hiperprolactinemia: gatillada por hiperestronemia, PRL afecta directamente la liberación de LH

ENDOMETRIOSIS

Quiste Endometriósico Implante de tejido endometrial fuera del útero (Metaplasia) que pueden invadir todo tejido: ovario,recto, pulmón,etc. Durante la menstruación este tejido sangra también, produce dolor Signos y síntomas: - Dismenorrea importante que no cede con AINE - Disuria, rectorragia - Masa Pelviana :Quiste Ovárico único o bilateral - Infertilidad, sindromes adherenciales severos - Ca - 125 elevada: glicoproteína que se produce con la inflamación de los mesotelios

Quiste Endometriósico Tratamiento: * Resección quirúrgica. Sustancias antiestrogénicas para inhibir y atrofiar foco de crecimiento endometrial: Acetato de Medroxiprogesterona *Laparoscopía o Laparotomía

Conductas generales ante hallazgo de Masa Pélvica Determinar si esta masa anexial está asociada a embarazo. Determinar si está asociada a infección: fiebre, Hemograma. PCR, VHS Determinar si tiene características clínicas o ecográficas de una Neoplasia o presunción de malignidad.

Conductas generales ante hallazgo de Masa Pélvica Considerar además: Edad Tamaño grande. Ascitis asociada. Ca 125 elevado, marcadores Tumorales: alfa feto proteína Frente a sospecha se debe hacer estudio completo

“Todo aumento de tamaño anexial que se prolongue por más de 3 meses, debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario. Los tumores ováricos durante la adolescencia o juventud requieren de un análisis especializado – una decisión apresurada - puede condicionar una esterilidad para siempre…..” Tumores ováricos durante la lactancia y menopausia constituyen alto riesgo de malignidad, debe hacerse estudio especializado..