La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas Primer Encuentro Internacional Fortalecimiento de la APS como Eje de la Mejora de la Salud Santiago, Chile 6 de diciembre de 2011 Dr. Mario E. Cruz Peñate, MSP Asesor Regional en Atención Primaria de Salud

Es' Es CONTEXTO Determinantes sociales y nivel de proteccion social Expectativas y valores sociales y nivel de participacion social Cobertura Universal Calidad de la atención en salud Eficiencia Equidad* Resultados Desempeño Mejor estado de salud Protección del riesgo financiero Satisfacción Es Es' Estructura, organización y funciones (entradas y procesos) Rectoria Provision Financiamiento/ Aseguramiento Insumos (entradas) SISTEMA DE SALUD La teoria de sistemas y el enfoque sistemico nos puede ayuda a entender mejor que se espera de un sistema de Salud. Un SISTEMA DE SALUD compromete a todas las organizaciones, instituciones y recursos que producen acciones, cuyo propósito primario es el mejoramiento de la salud. El objetivo final de un SISTEMA DE SALUD es el de alcanzar niveles óptimos de salud y las menores diferencias posibles entre el estado de salud de los individuos y/o los grupos poblacionales (OMS). Los sistemas de salud son sistemas abiertos que se desarrollan en un contexto. En este contexto se dan condiciones sociales y existen o no mecanismos de proteccion social, y en su defecto exclusion social, que determinan en gran medida el estado de salud de la población, las necesidades y la demanda. A la vez, parte de ese contexto es el conjunto de valores sociales y éticos prevalentes que determinan lo que la sociedad espera del sistema de salud, su nivel de satisfacción y el involucramiento o no de los distintos grupos de interes para intentar transformar el sistema o mantener su status quo. Describir Estructura, proceso y resultado. Entradas y funciones.

Tipos de sistemas de salud y características principales SERVICIO NACIONAL DE SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD Describir los principales tipos de sistema, caracteristicas principales, coexistencia de distintos tipos y como esto ocasiona los problemas de fragmentacion y segmentacion. “EMPRESARIAL” 3

SEGMENTACIÓN Subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos “especializado” en diferentes estratos de la población, de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, y clase social. Consolida y profundiza la inequidad en el acceso y utilización entre los diferentes grupos poblacionales. Coexisten una o varias entidades públicas, el seguro social, y diversos financiadores/aseguradores y proveedores privados. 4

Fragmentación de Servicios de Salud Universidades Tercer Nivel Privado alta complejidad Seguro Social VIH-SIDA Inmunizaciones Riesgos Profesionales MSP Segundo Nivel La Fragmentacion es la coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en una red de servicios de salud. - Servicios/Establecimientos que no colaboran mutuamente, sino que ignoran y/o compiten con los otros prestadores - Múltiples agentes operando sin integración impiden la estandarización de los contenidos, la calidad, y el costo de la provisión de servicios. - Genera incrementos en los costos de transacción, una asignación ineficiente de los recursos del sistema y limita su desempeño. Malaria-ETV Primer Nivel Medicina Tradicional Privado baja complejidad ONG’s Municipios

CONSECUENCIAS DE LA FRAGMENTACIÓN Separación extrema de los servicios de salud pública de los servicios de atención a las personas Programas focalizados en enfermedades, riesgos y grupos de población (programas verticales) Modelo de atención centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y la atención hospitalaria Descentralización de los servicios de salud por niveles de atención, no necesariamente cercanos a la gente.

CONSECUENCIAS DE LA FRAGMENTACIÓN Problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos Modelos organizacionales contrarios a la integración Conductas y normas culturales de la población y los proveedores de servicios Bienvenido al Sistema de Salud Entre por aquí

CONVERGENCIA INTER-INSTITUCIONAL INTEGRACIÓN OPERATIVA Enfrentar la segmentación y fragmentación del sistema de salud para obtener mejores productos (outputs) y resultados (outcomes) en el control de enfermedades prevalentes y en general un mejor nivel de salud (impacto) implica trabajar a la vez en: CONVERGENCIA INTER-INSTITUCIONAL INTEGRACIÓN OPERATIVA

CONVERGENCIA INTER-INSTITUCIONAL Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la Política Sectorial DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre múltiples actores Alineamiento y Armonización de la COOPERACIÓN INTERNACIONAL Armonización e integración del FINANCIAMIENTO 10

INTEGRACIÓN OPERATIVA REDES integradas y integrales de servicios Sistemas de Salud basados en APS Incorporación de los conocimientos de los PROGRAMAS a las organización de lo SISTEMAS 11

ESTRATEGIAS Las opciones de política y las estrategias para la integración dependen de la factibilidad técnica, política, económica y social de cada contexto en particular. Cada país/realidad local debe desarrollar su propia estrategia de acuerdo al contexto específico http://www.who.int/healthsystems/strategy/en/index.html

Conferencia de Alma Ata (12 Sept. 1978)

Atención Primaria de la Salud “…..la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación….” Declaración de Alma Ata (Art. VI)

¿Por qué renovar la APS? Cambios demográficos y epidemiológicos Profundos cambios políticos, económicos, sociales y culturales Agenda inconclusa: inequidades, exclusión social..... Acumulación de lecciones aprendidas y buenas prácticas Avances en ciencia, tecnologías de la información y las comunicaciones Visiones divergentes sobre APS

Beneficios generales de la APS Mejores resultados de salud a nivel poblacional Mayor equidad en el nivel de salud y en el acceso a los servicios Mejor eficiencia global del sistema, menores costos Mayor satisfacción de los usuarios con los servicios de salud (OPS, Marzo 2007)

Los sistemas de salud no gravitan naturalmente hacia el encuentro de las expectativas de la genta ni tampoco hacia otorgar mas salud por el dinero One of the key messages in the whole presentation: What we have come to realize is that health systems do not naturally gravitate towards the values and expectations of people, and that they fail to get value for money. This is because there are strong forces pulling health systems in other directions: the health industry and health professionals that tend to put a disproportionate emphasis on highly specialized tertiary care to cure diseased organs, while primary care for people gets short shrift; the trend, in poor countries, to reduce services offered to the poor to a limited number of disease control programmes - programmes that consider people as targets rather than as clients and have resulted in a worrying fragmentation of health systems; the third major worrying trend is the commercialization of health care provision: by this we mean the unregulated sale of health commodities on an out-of-pocket fee-for-service basis, whether in a public or in a private provider setting, not simply private providers as opposed to public providers. When health care is sold without regulation, people do not always get what they need, often are sold care they do not need, and invariably pay too much. Paying for health pushes over 100 million people across the world into poverty every year. The fact that health systems do not move spontaneously towards better health equity, universal access, more people-centered care and effective protection of community health puts unprecedented pressure on health leadership for strong, proactive efforts to reorient their health systems in a way that responds better to people’s expectations and the health challenges of today’s world. This is what the renewal of PHC is about.

Informe Mundial de la OMS 2008: Cinco fallos comunes en la prestación de atención de salud Atención Inversa: el gasto pύblico en salud suele beneficiar más a los ricos que a los pobres. Atención empobrecedora: sin protección social, los pobres pueden verse enfrentados a gastos catastróficos. Atención fragmentada: los servicios que prestan atención sanitaria a los pobres y los grupos marginados casi siempre están muy fragmentados. Atención peligrosa: sistemas mal diseñados no garantizan la seguridad e higiene necesarios. Orientación Inadecuada de la atención: asignación de recursos se concentra en los servicios curativos.

Línea de Tiempo de la Renovación de la APS Consultas Nacionales y Regionales Buenos Aires 30/15 Resolución CD44.R6 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Declaración Regional sobre APS the PHC Renewal Strategy and some milestones that are part of this process. The first arrow that you see in this timeline refers to Resolution CD44.R6 passed on 2003 calling member states to adopt a series of recommendations to strengthen PHC. Specifically, countries urged PAHO to: take PHC principles into account in TC efforts; identify and disseminate best practices; assist in HHRR training; among others. In 2004, a “Working Group on PHC” was created which circulated a draft position paper on the Renewal of Primary Health Care and engaged in a consultative process in the region throughout 2005. (September 2004 – Celebration of 25 years of Alma-Ata, the International Conference on Primary Health Care, when the Declaration of Alma-Ata articulated PHC as a set of guiding values for health development, a set of principles for the organization of health services, and a range of approaches for addressing priority health needs and the fundamental determinants of health.) (Apr.- May 2005 – National consultations on Position Document.) (July 2005 – Regional Consultation in Montevideo Uruguay) September 2005 – 46 PAHO Directing Council approved the Regional Declaration on PHC, known as Declaration of Montevideo, which advocated the integration of the principles of PHC in the development of National Health Systems and urged states to prepare an action plan toward this goal. March 2007 – Publication of “Renewing PHC in the Americas” which lays out the values, principles and elements of a PHC-based system, which we will see in my next slide as well as some lines of action. It is also worth mentioning that in 2007, countries approved a Health Agenda for the Americas 2008-2017 that contains several areas of action that relate directly the implementation of PHC-based systems. 2008 - World Health Report– Primary Health Care Now More Than Ever took the issue of PHC to the world debate on HSS. Finally in 2009 The 62nd World Health Assembly Resolution Number 12 urges member states to ensure political commitment and action to reform health systems based on PHC. Grupo de Trabajo sobre APS AMS Resolución Sistemas de Salud y APS

Los países se comprometen a: DECLARACIÓN DE LAS AMÉRICAS SOBRE LA RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (MONTEVIDEO) Los países se comprometen a: Facilitar la inclusión social y la equidad en materia de salud Promover los sistemas de salud basados en la APS Potenciar la promoción de la salud y la atención integral e integrada Fomentar el trabajo intersectorial Orientar hacia la calidad de la atención y la seguridad del paciente Fortalecer los recursos humanos en materia de salud Establecer las condiciones estructurales que permitan la renovación de la atención primaria de salud Garantizar la sostenibilidad financiera Impulsar la investigación y el desarrollo y la tecnología apropiada El fortalecimiento de las redes y asociaciones de cooperación internacional en apoyo a la atención primaria de salud

Sistema de Salud Basado en la APS (1) “...Definimos un Sistema de Salud Basado en la APS como un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema”. OPS, Marzo 2007

Sistema de Salud Basado en la APS (2) “Un sistema de salud basado en APS requiere un sólido marco legal, institucional y organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles. Emplea prácticas óptimas de organización y gestión en todos los niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos con el fin de maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud. Un sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y la equidad” (OPS, Marzo 2007)

Sistema de Salud Basado en la APS (3) “Un sistema de salud basado en la APS está conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la población y promueven la equidad. Presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la prevención y la promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción”. (OPS, Marzo 2007)

Base Estructural y Funcional Resumiendo Framework Proveen las bases para políticas de salud, legislación, evaluación, y generación y asignación de recursos Metas Sociales: Proveen un ancla moral para políticas y programas desarrollados en función del interés publico Valores Base Estructural y Funcional Principios PHC renewal will need to pay increased attention to structural and operational needs such as access, financial fairness, adequacy and sustainability of resources, political commitment, and the development of systems to assure high quality care. Elementos Fundamentales Marco de la APS Renovada

Características distintivas de la APS Renovada Las experiencias exitosas de APS han demostrado que se necesitan enfoques amplios que abarquen la totalidad del sistema.

Is guided by the PHC principles of responsiveness to people’s health needs, quality orientation, government accountability, social justice, sustainability, participation and intersectoriality.

Salud para todos, Como? El mecanismo propuesto para la renovación de la APS es la transformación de los sistemas de salud para que incorporen la estrategia de APS como su fundamento Experiences from the Americas and the world point to primary health care as the best strategy for transforming health systems to improve health outcomes and reduce inequalities in health. Due to great variation in national economic resources, political circumstances, administrative capacities, and historical development of the health sector, each country will need to design their own strategy.

PUENTE ENTRE SISTEMAS Y DETERMINANTES SALUD PARA TODOS PUENTE ENTRE SISTEMAS Y DETERMINANTES Políticas Públicas Saludables Enfasis en Equidad Enfoque Intersectorial Promoción de Salud Protección Social Derechos Humanos Género, Etnicidad, Interculturalidad Participación Comunitaria Sistemas de Salud basados en APS FINANCIAMIENTO Y ASEGURAMIENTO ENTREGA DE SERVICIOS RECURSOS HUMANOS LIDERAZGO Determinantes de Salud SOCIOECONóMICOS POLíTICOS AMBIENTALES CULTURALES BIOLóGICOS ODMs

TRANSFORMACION DE LOS SISTEMAS DE SALUD BASADAS EN LA APS

Construyendo una coalición por la APS Política Técnica Movilización de Recursos Comunicación Participación de organizaciones de base