Citología cervical Por: Alvarado Robles Lluvia Mixlitzin Martínez De Uña Juan Carlos Mendoza Sánchez Gabriela Andrea

Definición Citología Cérvix Citología Cervical La citología es un estudio que tiene el propósito de detectar anormalidades morfológicas de las células examinadas que provienen de la descamación de superficies epiteliales, de líquidos corporales o se obtienen por aspiración con aguja La citología cervical o cervico-vaginal, estudia las células exfoliadas de la unión escamo columnar del cuello uterino y ha sido por años el principal método de búsqueda de cáncer cervico uterino Algunos datos indican que programas bien organizados de búsqueda citológica de cáncer, han disminuido la mortalidad por este cáncer hasta en un 70% Varela Martinez S., "Citología Cervical", Revisión Bibliográfica, Revista Médica Hondureña, 2005, 73:131-136.

Introducción Detección de lesiones Premalignas Estado Hormonal de la paciente y presencia de MO Décadas de experiencia Bajo costo Alta especificidad Además de la detección de lesiones premalignas y malignas, la citología vaginal proporciona información sobre el estado hormonal de la paciente y presencia de microorganismos. La fortaleza del método se basa en décadas de experiencia en su uso, bajo costo, alta especificidad y que las lesiones identificadas pueden ser fácilmente tratables Entre las limitaciones del test se encuentra que la toma de la muestra es un proceso potencialmente embarazoso para la paciente, por lo cual en ciertas culturas es difícil de implementar, se considera un método invasivo que requiere personal entrenado y tiene moderada sensibilidad. Varela Martinez S., "Citología Cervical", Revisión Bibliográfica, Revista Médica Hondureña, 2005, 73:131-136.

Método de Tamizaje para CACU ¿Que es un método de tamizaje? Screening, cribado o tamizaje, en medicina Aquellos exámenes aplicados con el fin de identificar una población, aparentemente sana, en mayor riesgo de tener una determinada enfermedad, que hasta ese momento no se les ha diagnosticado La citología cervical convencional sigue siendo el método de elección debido a su menor costo La prueba de elección es la citología cervical de base líquida La citología de base líquida resulta una muestra más completa sin células dañadas o cubiertas por sangre, moco o células inflamatorias, además que esta misma muestra puede ser utilizada para otras pruebas auxiliares como detección de VPH y clamidia. Galván B J. "Pruebas de Tamizaje”, Red de Comunicación e Integración Biomédica, 2009, pag. 1

Tratamiento por NIC II y NIC III ¿Como, cuando y donde? Edad optima 3 años posteriores a IVSA hasta 21 años ¿Con que frecuencia? Anual Acumular 3 pruebas negativas posterior cada 2 o 3 años Tratamiento por NIC II y NIC III anual durante 20 años pos tratamiento 20 años mas de pos vigilancia http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/146_GPC_CACU/SS-146-08_CANCER_CERVICOUTERINO_1_NIVELEVR.pdf

Historia Dos condiciones Invención del microscopio (Hermanos Janssen Siglo XVII) Concepto de Célula (Siglo XVIII) Johannes Müller (Berlín 1838 células tumorales malignas) Joseph Récamier inventó el especulo vaginal (principios del XIX) 1943 George N. Papanicolaou México Dr. José Rogelio Ramírez Menjivar (edito articulo y ayudo a realización de NOM) Hermanos Janssen usaron las lentes para crear el microscopio, lo que permitió́ observar las estructuras celulares con un aumento de 60 veces en relación al tamaño normal, sin embargo, los microscopios de esa época producían distorsión de imágenes y tenían bajo poder de resolución por lo que al inicio no tuvieron mucha aceptación y no fueron utilizados. Uno de los padres de la citología fue Johannes Müller, de Berlín, quien en 1838 editó una monografía sobre células tumorales malignas; a principios del siglo XIX Joseph Récamier inventó el espéculo vaginal con el cual podía visualizar el cuello uterino y obtener células de la vagina y del cuello Varela Martinez S., "Citología Cervical", Revisión Bibliográfica, Revista Médica Hondureña, 2005, 73:131-136.

George N. Papanicolaou Nació 1883 en Grecia 1913 emigro a EUA (Inv. Cornell NY) 1917 “Existencia de un ciclo típico estrogénico” 1923 método diagnostico de Ca Uterino 1943 (Traut) “Diagnostico de Ca uterino mediante frotis vaginal” La citología ginecológica comienza, en sentido estricto, en 1943 con George N. Papanicolaou, quien nació́ en 1883 en Grecia, estudió Medicina en Atenas y en 1913 emigró a Estados Unidos de América, trabajó varios años en investigación en la Universidad de Cornell de Nueva York, donde se dedicó a estudiar, en animales, el comportamiento cíclico hormonal del epitelio vaginal. En 1917 publicó en el “American Journal of Anatomy” su famoso escrito “Existencia de un ciclo típico estrogénico en animales; estudio de los cambios fisiológicos y patológicos” que fue la base del estudio de toda su vida. Durante este estudio descubrió́ la presencia de células tumorales en algunos frotis. El Dr. Papanicolaou dedicó cuarenta y cinco años al estudio de la citología exfoliativa; desde 1923 la propuso como un método para diagnóstico de cáncer uterino, sin embargo el método no tuvo aceptación. El Dr. Papanicolaou continuó estudiando y mejorando las técnicas de extendido vaginal y cervical así́ como técnicas de conservación y tinción de las células. En 1942 publicó la técnica de tinción que conocemos actualmente como Técnica de Papanicolaou; finalmente en 1943 junto al ginecólogo Traut publicó su trabajo, “Diagnóstico de cáncer uterino mediante frotis vaginal” trabajo que significó el reconocimiento internacional de la citología ginecológica. En años posteriores el nuevo método tuvo gran aceptación, perfecciona- miento y difusión. La persistencia y dedicación del Dr. Papanicolaou permitió́ hacer de la citología y del frotis vaginal una herramienta clínica común, lo que ha resultado en una disminución del 70% de muertes por cáncer uterino en los últimos 40 años.6-8 Actualmente la citología vaginal con tinción de Papanicolaou constituye el método por excelencia de tamizaje para detección temprana de cáncer de cuello uterino.

Epidemiología En México la mortalidad por cáncer cérvico uterino ha mantenido una tendencia descendente los últimos 15 años Tasa de 25.3 por cada 100 mil ≥ 25 años en 1990 Tasa de 14.6 en 2006 (descenso del 45%) OMS: 274,000 mujeres cada año 83% nuevos y 85% decesos ocurren en países en desarrollo cada año 1 de cada 20 mujeres contrae una ITS http://www.cnegsr.gob.mx/programas/cancer-cervico-uterino.html

Procedimiento

3- Procesamiento e interpretación 1.- Solicitud del examen 2.- Toma de la muestra 3- Procesamiento e interpretación 4.- informe de resultados 1- Solicitud de citología

Toma de la muestra Privacidad Explicación breve Privacidad en la atención Disponibilidad de insumos Orientación y consentimiento informado Amabilidad Privacidad Explicación breve

Toma de la muestra Lubricantes Aceites Jaleas Preparación del material Colocación de la Px Guantes Valoración ginecológica exterior Colocación del espejo vaginal Lubricantes Aceites Jaleas

Toma de la muestra Toma exocervical Toma endocervical

Paciente histerotomizada Toma de la muestra Paciente histerotomizada

Toma de la muestra Extendido Fijar inmediatamente Enviar a laboratorio de citología

Procesamiento e interpretación Tinción de Papanicolau Forma Tamaño Patrón de tinción

-Carcinoma de células epiteliales -Adenocarcinoma Resultados Calidad de la muestra Categorización de resultados Interpretación y Dx descriptivo No útil Negativo a malignidad Sospechosa Positiva a malignidad -NIC I -NIC II -NIC III -Carcinoma de células epiteliales -Adenocarcinoma Satisfactoria Insatisfactoria Satisfactoria: En la boleta de solicitud aparecen todos los datos de la paciente, hay un adecuado número de células que representan la zona de transición Insatisfactoria: La laminilla no está rotulada o está rota, hay escaso número de células o no hay, mala presenvación (hemorragia)

introducción Bethesda, Maryland 1988 “National Cáncer Institute” EEUU Clasificación Papanicolaou obsoleta en los conocimientos actuales de las lesiones cérvico-vaginales. Informe descriptivo de aspectos citológicos. Información de aspectos hormonales, morfológicos y microbiológicos. Determinante en manejo terapéutico. Unificar terminología objetivos Solomon D, Nayar R. El Sistema de Bethesda para informar la citología cervical. Primera edición. Buenos Aires, Journal, 2005.pp. V- XXV

Nomenclatura BETHESDA PARÁMETROS Idoneidad de la Muestra para su estudio Infecciones Anomalías de Células epiteliales Evaluación Hormonal Recomendación Solomon D, Nayar R. El Sistema de Bethesda para informar la citología cervical. Primera edición. Buenos Aires, Journal, 2005.pp. V- XXV

1. Idoneidad de la muestra de estudio Adecuado *Células endocervicales conservadas *Células de Metaplasia escamosa Limitado *Exudado inflamatorio *Hemorragia *Ausencia de células endocervicales *Datos incompletos Inadecuado *Hemorragia intensa *Mala fijación SISTEMA BETHESDA. CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL. Vivar, Nicolás, MD, Path. Info Net-Lab. S.A. Servicio de Patología. Boletín No.1. Agosto 2006.

2. PRESENCIA DE INFECCIONES Flora normal Flora Mixta Gardnerella Clamidia Tricomonas Cándida SISTEMA BETHESDA. CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL. Vivar, Nicolás, MD, Path. Info Net-Lab. S.A. Servicio de Patología. Boletín No.1. Agosto 2006.

3. ANOMALIAS DE CÉLULAS EPITELIALES CATEGORIZACIÓN BETHESDA: Células del epitelio escamoso sin cambios inflamatorios, ni sugestivos de malignidad. Alteraciones por inflamación leve. Alteraciones por inflamación moderada Alteraciones por inflamación severa. ATIPIAS Hallazgos citológicos son de importancia indeterminada. ASCUS (Atipias epiteliales de significado indeterminado) ASGUS (Atipias glandulares de significado indeterminado) Cambios citológicos relacionados con exposición a Radio-Quimioterapia. LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS. LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIE): Cambios celulares asociados a VPH y displasia leve: NIC I. LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIE): Cambios celulares que sugieran displasia moderada o grave, así como el carcinoma in situ. SISTEMA BETHESDA. CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL. Vivar, Nicolás, MD, Path. Info Net-Lab. S.A. Servicio de Patología. Boletín No.1. Agosto 2006.

Células superficiales 4. EVALUACIÓN HORMOANAL Define si el patrón hormonal es o no compatible con la edad e historia de la paciente. Células Basales Célula Intermedias Células superficiales SISTEMA BETHESDA. CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL. Vivar, Nicolás, MD, Path. Info Net-Lab. S.A. Servicio de Patología. Boletín No.1. Agosto 2006.

5. recomendaciones GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. ATENCIÓN OPORTUNA

Confiabilidad Error en la toma de muestra Error en la detección Sensibilidad 53.3% Especificidad 87.5% Error en la toma de muestra Error en la detección Citología Liquida ( Liquid Base Cytology) la revisión computarizada de las laminillas Hay varios factores que influyen en la obtención de falsos negativos que en general incluyen errores en la toma y procesamiento de la muestra o errores en la búsqueda e identificación de las células malignas y en su interpretación. Los resultados falsos positivos ocurren por la dificultad y el carácter subjetivo e interpretativo de la evaluación citológica. Leal Berumen I, y cols, "Sensibilidad y especificidad de pruebas diagnosticas para CaCu: Muestras mestizas y tarahumaras del Hospital General Salvador Zubirán de la ciudad de Chihuahua, Revista: Tecnociencia Chihuahua, Vol. IV, No. 2, Mayo-Agosto 2010

Citología de base liquida http://www.belcyto.ulg.ac.be/education/presentations/061208Bourgain.pdf

Gracias… Esta en nuestras manos diagnositar tempranamente para dar un tratamiento oportuno.