ANEMIA FERROPENICA CASO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA NOMBRE: NN SEXO: Femenino EDAD: 34 años DATOS DE FILIACION: NOMBRE: NN SEXO: Femenino EDAD: 34 años Grupo Étnico: Mestiza LUGAR DE NACIMIENTO: Riobamba-Chimborazo LUGAR DE RESIDENCIA: Quito INSTRUCCIÓN: Secundaria completa ESTADO CIVIL: Casada OCUPACION: Asistente de secretaría RELIGION: Católica GRUPO SANGUINEO: A+ LATERALIDAD: Diestra

HISTORIA CLÍNICA MOTIVO DE CONSULTA: “Administración de tratamiento con Fe IV” ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace 3 años como fecha real y hace 6 meses como fecha aparente presenta leve decaimiento que no dificulta las actividades cotidianas acompañado de palidez generalizada, sequedad cutánea, parestesias en extremidades (superiores e inferiores).

HISTORIA CLÍNICA Refiere como causa aparente el haber iniciado una dieta alimentaria de tipo restrictiva con el objetivo de bajar de peso hace aprox 6 meses antes de iniciar cuadro descrito, tiempo en el cual pcte refiere haber perdido 10 kg (64 kg a 54kg), por lo que acude a consultorio particular en donde a partir de exámenes realizados diagnostican e inician tratamiento para Hipotiroidismo y Anemia ferropriva con lo que se estabiliza su cuadro clínico hasta octubre del 2011 en donde a realizar exámenes de control presenta resultados compatibles con Anemia ferropriva nuevamente.

ANTECEDENTES PERSONALES HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES PERSONALES HÁBITOS: Alimentario: 4v/día Miccional: 5-6 veces/día Defecatorio: 1 v/día con dificultad Tabaco: No Drogas: No Alcohol: Ocasional Transfusiones: No

HISTORIA CLÍNICA APP: Gastritis crónica atrófica moderada por H.P dg hace 10 años con tto Hipotiroidismo dg hace 3 años con tto (levotiroxina 0.75 mg/día) Pancreatitis dg hace 7 meses con tto. APP Qx: Colecistectomía hace 15 años AGO: Menarquía: 14 años Telarquía: 13 años FUM: 21/05/2012 Regularidad del ciclo: Ciclos regulares de 28 días, con flujo sanguíneo normal, no refiere sangrados intermenstruales.

HISTORIA CLÍNICA AGO: IRS: 16 años APF: G:2 P:1 A:1 (2 meses de gestación) hace 5 años C:0 Planificación familiar: No refiere APF: Abuela Materna dg de Hipotiroidismo e HTA con tto Abuelo Paterno: Dg de Enfermedad de Parkinson con tto Abuela Paterna: Dg Cáncer de Seno Hija: Dg de Lupus Eritematoso hace 7 años con tto. REAS: Vaginitis hace 10 días con tto con óvulos “doxifen”

Paciente consciente orientada con biotipo leptosomático. HISTORIA CLÍNICA EXÁMEN FÍSICO Presión Arterial: 1OO/60 mmHg Frecuencia Cardiaca: 74x min Frecuencia Respiratoria: 14 x min Temperatura axilar: 36,2 C Peso: 55 kg Talla: 1.54 cm IMC: 22.89 Paciente consciente orientada con biotipo leptosomático. Piel: Caliente, levemente seca principalmente en región peri-parpebral y manos con turgencia conservada y palidez generalizada Cabeza: Normo cefálica, cabello de implantación normal de acuerdo a la edad y sexo. Ojos: Pupilas isocóricas normo reactivas a la luz. Cuello: Movilidad y sensibilidad conservada, no adenopatías, Tiroides 0A

HISTORIA CLÍNICA EXÁMEN FÍSICO Tórax: Simétrico con movimientos respiratorios conservados. Pulmones: Murmullo vesicular conservado. Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, ausencia de soplos. Abdomen: Suave, no doloroso a la palpación superficial y profunda. RHA presentes. Extremidades: sin patología

HISTORIA CLÍNICA EXÁMEN NEUROLÓGICO Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio, motor: fuerza 5/5, en miembros superiores e inferiores, sensibilidad presente, no existen signos de focalidad, ni meníngeos, marcha normal, pares craneales conservados, equilibrio normal, prueba dedo nariz adecuada, Glasgow 15/15

HISTORIA CLÍNICA ENFERMEDAD ACTUAL Al momento pcte se encuentra consciente, orientada, hemodinámicamente estable, recibiendo tratamiento para patología mencionada

N° FECHA PROBLEMA A/P 2 3 4 5 6 7 RESUELTO A: 1 1997 Colecistopatía P Dolor en hipocondrio der, Murphy (+), exámenes compatibles con Colecistitis, eco: presencia de cálculos en V.B P Colecistopatía 2 2002 Dolor en epigastrio constante, de intensidad 3/3, pirosis, con endoscopía compatible con gastritis atrófica moderada e infección por H.P A Gastritis atrófica por H.P. 3 2009 Hallazgos de laboratorio Hipotiroidismo 4 Dieta alimentaria de tipo restrictivo Anemia Ferropriva 07/06/2012 5 19/11/2011 Dolor en hemicinturón abdominal +++/+++ con hallazgos de laboratorio compatibles con Pancreatitis Pancreatitis 20/11/2012 6 07/01/2012 Decaimiento que no dificulta actividades 7 Sequedad y pérdida de la elasticidad cutánea

N° FECHA PROBLEMA A/P 2 RESUELTO A: 1 07/01/2012 Palidez generalizada Anemia Ferropriva 07/06/2012 2 06/06/2012 BH: Hb: 10.5; Hto: 34.5; V.M.C: 64; C.H.C.M: 30.5

HISTORIA CLÍNICA BIOMETRÍA HEMÁTICA

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HISTORIA CLÍNICA QUÍMICA SANGUÍNEA