El proceso de duelo Objetivos: definir qué es un duelo, y clasificarlos, según: a) sean parte del desarrollo b) se deban a pérdidas accidentales - según tengan un curso normal o patológico el proceso del duelo: a) características de la lucha del Yo b) elaboración del duelo: factores que la favorecen, dificultan o impiden c) destino final del duelo: identificaciones, sublimaciones, maduración psíquica, etc. d) el duelo patológico e) el duelo en la relación médico-paciente, rol psicoterapéutico del médico

A qué se llama duelo? Freud: “reacción frente a la pérdida de una persona amada, o de una abstracción equivalente” la palabra “duelo” proviene del latín dolere, su significado remite al sentimiento de dolor. La manifestación exterior del proceso se llama del mismo modo psicológicamente: puede pasar desapercibido para el entorno o ser muy visible; puede superarse sin manifestaciones particulares, prolongarse durante un lapso variable, o durar toda la vida, etc.. algunos autores diferencian al “duelo” del “proceso de duelo”, pero dicha diferencia es relativa el período de duelo tiene un marco previsto por la cultura, reconociendo la pérdida de un objeto valorado, y el lapso correspondiente de dolor y despedida reconocimiento social del proceso: por ej. la excepción laboral, el cese de actividades públicas, etc.. su concepción varía de una cultura a otra, así como los rituales que lo acompañan, o la ausencia de los mismos

Clasificación de los procesos de duelo I Los duelos del desarrollo son parte de todo momento de cambio subjetivo, en que se da algo por terminado (puede ser una etapa): mediando un proceso de despedida, se inicia un tiempo diferente crisis previsibles: destete, pubertad y adolescencia, fin de la adolescencia, edad media de la vida, aniversarios (especialmente, las décadas), proximidad del final de la vida, etc.. en todo sujeto, hay un proceso de elaboración permanente por el paso del tiempo. Inaparente por lapsos más o menos prolongados, se evidencia en momentos o períodos marcados por algún hecho significativo los duelos del desarrollo pueden acompañarse de angustia de intensidad variable, que no siempre se manifiesta exteriormente pueden evidenciarse en forma de síntomas; si son muy intensos, puede llegar a detenerse el proceso de elaboración, o plantearse una derivación patológica durante la niñez y adolescencia, estas alternativas dependen en gran parte de los funcionamientos familiares en relación al crecimiento e individuación, y también de que haya o no, acontecimientos traumáticos que influyan

Clasificación de los procesos de duelo I I Los duelos por pérdidas accidentales se desencadenan por la pérdida de personas significativas, o por cambios en los vínculos que sean vividos como una pérdida también por otras pérdidas personales: trabajo, inserción social, lugar donde se vive etc.. O en relación a situaciones colectivas: cambios políticos, culturales, etc. el duelo implica un estado de vulnerabilidad emocional y aún somática. Ej.: el sistema inmune reacciona con disminución temporaria de las defensas en los estados angustiosos y/o depresivos estadísticamente, durante los dos años posteriores a una pérdida, aumentan las tasas de morbimortalidad en forma significativa se calcula que un 66% de los duelos se supera sin mayores inconvenientes, mientras el 33% restante cursa con dificultades, a veces graves

Características del proceso de duelo La lucha del Yo Cuadro clínico 1) ánimo doloroso 2) cesación del interés por el mundo 3) incapacidad de elegir un nuevo objeto 4) desplazamiento de actividades no conectadas con lo perdido 5) restricción y empobrecimiento del Yo Lucha del Yo: entre el amor al objeto y el amor a sí mismo - por un lado: rechazo a la pérdida, por indeseada por otro lado: aceptación de la realidad, con tolerancia frente al dolor impuesto por la pérdida, y puesta en juego de la capacidad de renuncia capacidad de elegir un nuevo objeto

Características del proceso de duelo La lucha del Yo II

Factores que favorecen la elaboración del duelo el sentido de realidad del Yo le permite reconocer que ha perdido algo. Sin embargo, la percepción por sí sola no alcanza para que la elaboración sea posible es necesario que haya capacidad emocional de aceptar la pérdida (funcionamiento de la castración), y de reaccionar con sentimientos de dolor frente a ella también, que los sentimientos amorosos sean más intensos que los hostiles, tanto hacia sí mismo como hacia el objeto perdido aceptación del dolor y tolerancia frente al mismo, capacidad de control de los impulsos (fortaleza del Yo) apoyo emocional de otras personas: vínculos receptivos, empáticos, afectuosos la continencia que ofrecen los grupos de iguales es muy importante, ayudan a sobrellevar el dolor y a elaborar la situación

Factores que no favorecen la elaboración del duelo, o aún la impiden - rechazo a la realidad, por dolorosa u odiosa, por muy indeseada sentimientos de vulnerabilidad: temor por la integridad del Yo si reconoce una realidad excesivamente dolorosa sentimientos ambivalentes asociados al recuerdo del objeto, resistentes a ser tramitados y superados, con un componente hostil importante predominio de reclamos narcisistas, por ej. de venganza, o deseos de descarga hostil, etc. sentimientos de culpa hacia el objeto, concientes y/o inconcientes inmadurez por edad temprana, o aún en otras épocas de la vida entorno sin disposición a la empatía, ausente o inclusive hostil hostilidad y/o prejuicios del entorno en relación a la valoración de lo perdido, hacia los sentimientos de dolor, depresivos, etc..

El duelo patológico incapacidad de elegir nuevos objetos, con empobrecimiento de la vida afectiva bloqueo emocional por no aceptación de la pérdida, con evitación del trabajo de duelo. Eventualmente: detenimiento de la vida social, laboral, etc. duelo oculto bajo una depresión enmascarada: se manifiesta como cuadros psicosomáticos funcionales. En muchos casos, dolores somáticos sin base orgánica duelo oculto tras una depresión. También, puede manifiestarse a través de una enfermedad somática, más o menos grave, cuya evolución depende exclusivamente del curso del duelo depresión melancólica, con sentimientos de autorreproche, autocrítica, dolor auto inflingido como castigo estado depresivo que se prolonga excesivamente; sentimientos persecutorios; ideación delirante suicidio

El final del duelo Plano afectivo - aceptación de la pérdida, renuncia y disminución del dolor, a veces hasta su desaparición. Se llega a sentir que todo el proceso es parte del pasado - capacidad de disfrutar del recuerdo, como algo que acompaña en la vida. Predominio de sentimientos de gratitud por haber disfrutado de tener al objeto - maduración y enriquecimiento del sentido de la vida a partir de la experiencia de haber tenido, haber perdido, haber podido renunciar, haber podido rescatar lo bueno, y sentir gratitud Identificaciones - positivas o negativas con el objeto perdido Sublimaciones - producción creativa con el sentido de dar vida a algo vinculado con lo perdido - actitudes y acciones valoradas socialmente: dar a otros algo de lo que se tuvo y se perdió (ejemplos: transmisión a través de la enseñanza, la comunicación personal o social, etc.)

El médico frente al paciente en duelo importancia de la detección de la situación de duelo, ya sea en la etapa aguda, de dolor intenso, o en una etapa posterior (en curso de elaboración, con dificultades en la elaboración o aún detenido) diagnóstico de las características del proceso, especialmente si es normal o patológico intervención del médico: - potencialidad psicoterapéutica - pérdida de oportunidad - iatrogenia Abordaje psicoterapéutico: - contención emocional - organización del entorno - indicación de psicoterapia, si es necesaria

Riesgos de un duelo mal elaborado, o no elaborable