ADHERENCIA AL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA PYD ADULTO Y QUINQUENAL

OBJETIVO Evaluar y determinar la calidad en el diligenciamiento de la Historia Clínica electrónica de protección específica y detección temprana de alteraciones en el adulto basados en la resolución 1995 de 1999 en el Servicio de Consulta externa de cada uno de los centros de atención de la ESE San Cristóbal en su aspecto de forma y contenido logrando la máxima racionalidad técnica científica para el mejoramiento continuo.

RANGOS DE CALIFICACIÓN PARA LA ADHERENCIA

FALLOS DETECTADOS ESE SAN CRISTOBAL En el 44% de las Historias clínicas auditadas no se registra las observaciones con respecto a la red de apoyo, dependencia económica o violencia intrafamiliar En el 24% de las Historias clínicas auditadas no se diligencia el ítem de mamografía o aparece espacio en blanco. En el 28% de las Historias clínicas auditadas no se diligencia el espacio de valoración por urología o aparece espacio en blanco. En el 43% de las Historias Clínicas auditadas no se diligencia el ítem de la frecuencia semanal de la actividad física o aparece espacio en blanco. En el 57% de las Historias clínicas auditadas no se realizan observaciones con respecto a escolaridad, factores de riesgo y ejercicio. En el 31% de las Historias Clínicas auditadas no se diligencia de manera completa los signos vitales TA , FC, FR, Perímetro abdominal, Peso, Talla, IMC, Tª. En el 27% de las Historias Clínicas auditadas no se registran observaciones con respecto a la educación. En el 25% de las Historias Clínicas auditadas no se solicitan laboratorios.

FALLOS DETECTADOS CAMI ALTAMIRA En el 15% de las Historias clínicas auditadas no se registra las observaciones con respecto a la red de apoyo, dependencia económica o violencia intrafamiliar En el 15% de las Historias clínicas auditadas no se diligencia el ítem de mamografía, citología, valoración urológica o aparece espacio en blanco. En el 23% de las Historias clínicas auditadas no se realizan observaciones con respecto a escolaridad, factores de riesgo y ejercicio. En el 23% de las Historias Clínicas auditadas no se registran observaciones con respecto a la educación.

FALLOS DETECTADOS UPA 1 MAYO En el 52% de las Historias clínicas auditadas no se registra las observaciones con respecto a la red de apoyo, dependencia económica o violencia intrafamiliar. En el 32% de las Historias Clínicas auditadas no se diligencia el ítem de valoración urológica. En el 48% de las Historias Clínicas Auditadas no se diligencia el ítem de la frecuencia semanal de la actividad física. En el 60% de las Historias Clínicas Auditadas no se realizan observaciones con respecto al consumo de grasas, azucares, actividad física, frecuencia semanal. En el 28% de las Historias clínicas auditadas no se diligencia de manera completa los signos vitales: TA, peso, Talla, IMC, perímetro abdominal, temperatura. En el 32% de las Historias Clínicas auditadas no se registran observaciones en la educación. En el 12% de las Historias Clínicas auditadas no se registra diagnóstico de adulto sano Z000. En el 20% de las Historias Clínicas auditadas no se solicitan los laboratorios correspondientes.

FALLOS DETECTADOS UPA VICTORIA En el 8.3% de las Historias clínicas auditadas no se registra las observaciones con respecto a la red de apoyo, dependencia económica o violencia intrafamiliar En el 33% de las Historias clínicas auditadas no se diligencia el ítem de mamografía, citología, En el 50% de las Historias Clínicas Auditadas no se diligencia el ítem de valoración urológica o aparece espacio en blanco. En el 50% de las Historias Clínicas Auditadas no se diligencia el ítem de la frecuencia semanal de la actividad física. En el 33% de las Historias Clínicas Auditadas no se realizan observaciones con respecto al consumo de grasas, azucares, actividad física, frecuencia semanal. En el 25% de las Historias clínicas auditadas no se diligencia de manera completa los signos vitales: TA, peso, Talla, IMC, perímetro abdominal, temperatura. En el 33% de las Historias Clínicas auditadas no se registran diagnóstico de adulto sano Z000. En el 33% de las Historias Clínicas auditadas no se solicitan los laboratorios correspondientes.

FALLOS DETECTADOS UPA BELLO En el 54% de las Historias clínicas auditadas no se registra las observaciones con respecto a la red de apoyo, dependencia económica o violencia intrafamiliar. En el 27% de las Historias Clínicas auditadas no se diligencia el ítem de citología y mamografía. En el 36% de las Historias Clínicas auditadas no se diligencia el ítem de valoración urológica. En el 36% de las Historias Clínicas auditadas no se diligencia tipo de actividad física. En el 45% de las Historias Clínicas Auditadas no se diligencia el ítem de la frecuencia semanal de la actividad física. En el 91% de las Historias Clínicas Auditadas no se realizan observaciones con respecto al consumo de grasas, azucares, actividad física, frecuencia semanal. En el 27% de las Historias clínicas auditadas no se diligencia de manera completa los signos vitales: TA, peso, Talla, IMC, perímetro abdominal, temperatura. En el 64% de las Historias Clínicas auditadas no se solicitan los laboratorios correspondientes.

FALLOS DETECTADOS UPA ALPES En el 100% de las Historias clínicas auditadas no se registra las observaciones con respecto a la red de apoyo, dependencia económica o violencia intrafamiliar. En el 40% de las Historias clínicas auditadas no se diligencia el ítem de actividad física. En el 50% de las Historias Clínicas Auditadas no se diligencia el ítem de tipo de actividad física. En el 70% de las Historias Clínicas Auditadas no se diligencia el ítem de la frecuencia semanal de la actividad física. En el 90% de las Historias Clínicas Auditadas no se realizan observaciones con respecto al consumo de grasas, azucares, actividad física, frecuencia semanal. En el 100% de las Historias clínicas auditadas no se diligencia de manera completa los signos vitales: TA, peso, Talla, IMC, perímetro abdominal, temperatura. En el 80% de las Historias Clínicas auditadas no se registran observaciones en la educación. En el 50% de las Historias Clínicas auditadas no se registra diagnóstico de adulto sano Z000. En el 20% de las Historias Clínicas auditadas no se solicitan los laboratorios correspondientes.

CONCLUSIONES El porcentaje de Adherencia al diligenciamiento de la Historia Clínica de protección específica y detección temprana de alteraciones en el adulto en el servicio de Consulta Externa de la ESE San Cristóbal fue del 84% y según el rango de calificación se encuentra en nivel ACEPTABLE. La adherencia en el diligenciamiento de la Historia Clínica en el Cami Altamira fue del 95% (satisfactorio), UPA Primera de Mayo 88% (aceptable), UPA Victoria 85% (aceptable), y UPA Bello 80% (aceptable) UPA Alpes 71% (insatisfactorio). Teniendo en cuenta los criterios evaluados la ESE se encuentra en nivel insatisfactorio con un 74% en los exámenes solicitados y en nivel aceptable escolaridad, factores de riesgo y educación. En Observaciones de la anamnesis se escriben reportes de laboratorios, citología y el ítem corresponde a realizar observaciones a discapacidad, red de apoyo, dependencia económica. En revisión por sistemas no existe la posibilidad de puntear no aplica o no refiere cuando no existe ningún tipo de sintomatología por sistemas. En el ítem de Salud mental no existe la casilla normal o no aplica, por lo que no se puede verificar si se indagó o no? Se evidenciaron varios espacios en blanco principalmente en citología, mamografía, valoración urológica, signos vitales, observaciones en escolaridad, factores de riesgo y educación.  

RECOMENDACIONES Escribir no aplica en el ítem de citología y mamografía cuando el paciente valorado es de género masculino. Realizar observaciones con respecto al ítem que corresponda. Validar en la Historia clínica electrónica normal, no aplica o no refiere en los ítems de revisión por Sistemas, salud mental y Factores de riesgo. Se sugiere implementar en la Historia Clínica electrónica de no dejar avanzar en el diligenciamiento hasta que la casilla no este diligenciada. El diagnóstico principal en esta historia clínica debe se Z000. Monitorear de manera continúa el diligenciamiento de la Historia Clínica con énfasis en el los exámenes solicitados, diagnóstico, factores de riesgo y educación. Realizar planes de mejoramiento con los profesionales que obtuvieron calificación Insatisfactoria.