Historia clínica en cirugía podológica Nuria Padros Flores UMH

Historia clínica: índice ¿Qué es una HC? Bases legales HC analógica / digital Partes de la HC Funciones de la HC Recomendaciones Ejemplos de HC Ejercicios

¿Qué es una Historia Clínica? Documento médico legal dónde constan todos los datos del paciente respecto a su enfermedad actual y de las enfermedades o hechos que atañan a ésta, tanto de él como de sus familiares.

¿Qué es una Historia Clínica? Documento médico legal dónde constan todos los datos del paciente respecto a su enfermedad actual y de las enfermedades o hechos que atañan a ésta, tanto de él como de sus familiares. ”La HC nos salva o nos condena legalmente” ”Lo que no está en la HC no existe, no se hizo” Por tanto: firma y fecha OBLIGATORIAS

¿Qué es una Historia Clínica? Documento médico legal dónde constan todos los datos del paciente respecto a su enfermedad actual y de las enfermedades o hechos que atañan a ésta, tanto de él como de sus familiares. Todo es todo: cualquier otro podólogo que lea la HC no puede tener dudas

¿Qué es una Historia Clínica? Documento médico legal dónde constan todos los datos del paciente respecto a su enfermedad actual y de las enfermedades o hechos que atañan a ésta, tanto de él como de sus familiares. Importante en patologías hereditarias, infectocontagiosas, etc.

Bases Legales Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal y Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre de desarrollo de la Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD)

Bases Legales: Ley 41/2002 Capítulo V: rige el uso, contenido, conservación y derechos respecto a la HC Definición legal de HC: ”el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial […] La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente”

Bases Legales: Ley 41/2002 La HC no es un derecho del profesional sanitario, sino un derecho del paciente y una obligación del podólogo. Artículo 15: ”todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada”. Artículo 16: ”La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente”

Bases Legales: Ley 41/2002 Mínimos legales: La documentación relativa a la hoja clínico estadística. La anamnesis y la exploración física. La evolución. Las órdenes médicas. La hoja de interconsulta. Los informes de exploraciones complementarias. La evolución y planificación de cuidados de enfermería. La aplicación terapéutica de enfermería. (Solo son obligatorios los elementos que sean de utilidad)

Bases Legales: Ley 41/2002 Los pacientes tienen derecho a acceder a sus HC (una copia) Las HC deben conservarse durante al menos 5 años Obligación de guardar el secreto y no acceder a no ser que dicho acceso sea imprescindible en su práctica clínica Las comunidades autónomas pueden legislar respecto a la HC: esto son los mínimos

Bases Legales: LOPD De obligado cumplimiento cuando se accede a datos de personas físicas Sanciones de hasta 600.000 euros Datos relativos a la salud son los de máxima protección para la ley Normas relativas a la seguridad de los datos, el acceso a los mismos, derechos de los propietarios de los datos y burocracia relacionada con la normativa

Bases Legales: gestión de documentos Historia clínica Rellenaremos un registro en cada visita del paciente Permiso explícito uso datos personales Será solicitado solo una vez a cada paciente (en la primera visita) Puede formar parte de la HC Consentimiento informado Será imprescindible en ciertas intervenciones que supongan un riesgo: por ejemplo en cirugía Forma parte de la HC

Bases Legales: ejemplos

Bases Legales: ejemplos

Bases Legales: ejemplos

HC analógica / digital HC en papel: Inseguridad (pérdidas, acceso por terceros) Espacio de almacenamiento Dificultad para rellenarla (clara, concisa, letra legible, sin tachones, sin siglas, etc). Muchos podólogos están acostumbrados a hacerlo todo en papel y cambiar les cuesta

HC analógica / digital HC electrónica: Requiere un ordenador, tablet o similar y software Coste de aprendizaje inicial, luego más rápido No requiere almacenamiento Alta disponibilidad (24/7 en cualquier sitio) Facilidad para cumplir LOPD HC más completas y ricas

HC analógica / digital HC en la nube: Además de un ordenador o table, requiere conexión a Internet Sin instalaciones, ni complicaciones: http://www.... Almacenamiento remoto: la seguridad ya no es tarea del podólogo Actualizaciones constantes y sin intervención Nuevas herramientas de interconexión: página web, cita online, etc. Varios podólogos a la vez

HC analógica / digital: tendencias En prácticas PodoRed: https://www.podored.es

Partes de la HC Datos Globales (se piden una vez y raramente cambian): Datos de Filiación (nombre, fecha de nacimiento, etc). Antecedentes médicos (podológicos, enfermedades de interés, fármacos, alergias) Hábitos y trabajo Datos específicos (particulares de cada visita): Anamnesis Exploración Pruebas complementarias Diagnóstico (juicio de valor + pronóstico) Tratamiento

Partes de la HC Además puede contener: Fotografías Vídeos Estudios externos Modelos de estudio

Funciones de la HC Asistencial (función principal) Docencia Investigadora o epidemiológica Mejora de la calidad asistencial Evaluación y planificación de la gestión Utilización en causas legales (documento probatorio de buena praxis)

Recomendaciones Si es en papel: escribir con letra clara, sin tachones ni abreviaturas Usar ”el paciente refiere...” cuando toque Objetiva y no dubitativa (evitar ”creo que”, ”parece que”, etc) Escribir TODO lo que se haga Si otro colega accede a la HC, consignarlo Pedir siempre firma de tratamiento de datos y consentimientos informados

Recomendaciones No estáis haciendo literatura: sed claros y concisos, pero exhaustivos

Ejemplos de HC

Ejemplos de HC

Ejercicios Anestésia Técnica Suppan Técnica fenol-alcohol Técnica hidróxido sódico Técnica de Frost Técnica de Winograd Complicaciones post-quirúrgicas Otras (proponed)