Secretaria de Estado de Salud Publica y Asistencia Social Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Dra. Belkys Marcelino Equipo técnico del PNCT-RD. PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS EN LA REPUBLICA DOMINICANA

Tuberculosis La tuberculosis es una enfermedad: Infecciosa: porque es producida por un microorganismo, el “Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch”. Contagiosa: porque un enfermo con tuberculosis pulmonar transmite la infección a una persona no infectada a través del aire. Curable: porque con tratamiento estandarizado y supervisado se cura al 100% de los enfermos. Social: porque afecta preferentemente a los sectores económicamente deprimidos.

¿Qué es la tuberculosis? La tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa crónica, prevenible y curable, producida por el bacilo de Koch. Puede afectar cualquier órgano del cuerpo humano, pero sin duda el más frecuentemente afectado, es el pulmón. ¿Cómo se transmite la tuberculosis pulmonar? La enfermedad se transmite de una persona enferma (que no está recibiendo tratamiento) a una sana: cuando al hablar, toser o estornudar, elimina gotitas de saliva en las que se transportan los bacilos de koch.

¿Quiénes están más expuestos a infectarse? Todos aquellos que están en contacto directo y frecuente con una persona enferma con tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva, que no recibe tratamiento. ¿A quienes afecta? Esta enfermedad puede afectar a todos, sin distinción de edad, sexo, raza o religión.

¿ Cuándo se debe sospechar que una persona puede estar enferma con tuberculosis pulmonar? Los síntomas que se pueden encontrar en la TB pulmonar, son: Tos y catarro por más de 15 días (síntoma más importante y frecuente). Pérdida de peso. Falta de apetito. Sudoración nocturna. Fiebre. Cansancio, decaimiento, sin ganas para trabajar, estudiar o jugar (en los niños).

¿Qué se debe hacer si una persona tiene tos y catarro por más de 15 días? Si hay presencia de estos síntomas, la persona debe acudir al establecimiento de salud más cercano a su domicilio, en donde le realizarán la baciloscopía para determinar si tiene tuberculosis pulmonar. El diagnóstico a través de la baciloscopía es gratuito. La baciloscopía, es el método fundamental y rutinario para el diagnóstico de la TB Pulmonar, es muy sencilla y consiste en buscar el bacilo de Koch en el esputo, entre las personas que presentan tos y catarro por más de 15 días.

¿Cómo se previene la tuberculosis? Detección, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de los casos de tuberculosis pulmonar BK (+). Administración de quimioprofilaxis Vacunar con BCG a todo recién nacido. Tener buenos hábitos de higiene personal y de la vivienda. Alimentación adecuada y balanceada, de acuerdo a sus medios.

Estrategia DOTS/TAES 1.Compromiso Político 2.Detección de casos por baciloscopía entre los S.R. 3.Tratamiento estandarizado Supervisado en Boca 4.Suministro medicamentos e insumos de laboratorio 5.Sistema de Información Capacitación, Supervisión, IEC & Evaluación

PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS Las principales medidas preventivas son: DETECCION, DIAGNOSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO OPORTUNO DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR BK (+). La medida preventiva más eficaz es evitar el contagio, eliminando las fuentes de infección presentes en la comunidad a través de la detección, diagnóstico precoz y tratamiento “supervisado en boca” de los casos de Tuberculosis Pulmonar Baciloscopía Positiva (BK +). Cuando se diagnostica y trata oportunamente a un enfermo con TB pulmonar con baciloscopía positiva, se evita que diez a veinte personas entre la familia y la comunidad, se infecten anualmente.

1.2 VACUNACIÓN BCG La vacuna BCG (Bacilo de Calmette - Güerin) es una vacuna viva y atenuada, obtenida originalmente a partir del Mycobacterium bovis. Su aplicación tiene como objetivo provocar respuesta inmune útil que reduce la morbilidad tuberculosa post–infección primaria. La vacuna BCG se aplicará gratuitamente a los recién nacidos. Su importancia radica en la protección que brinda contra las formas graves de tuberculosis infantil, especialmente la meningitis tuberculosa y tuberculosis miliar en la población menor de 5 años. Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones.

CONTROL DE CONTACTOS Contactos son las personas que conviven o mantienen una estrecha relación (laboral, escolar, etc.) con el enfermo de tuberculosis. El control de contactos, tiene por objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y prevenir el riesgo de enfermar. Es prioritario el examen de los contactos de un enfermo TBP con BK (+), porque son las personas que han estado expuestas al contagio y tienen mayor posibilidad de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad. La ejecución de las actividades relacionadas con el estudio de contactos e indicaciones de quimioprofilaxis, contribuirán a la disminución de la incidencia de TB en el país

QUIMIOPROFILAXIS Administración de isoniacida a contactos de pacientes con TB P (BK +) menores de 5 años y pacientes con infección por VIH, sin evidencia de enfermedad tuberculosa. Su objetivo específico es prevenir y/o disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa en los infectados. La indicación de la quimioprofilaxis, será responsabilidad exclusiva del médico tratante del establecimiento de salud. La organización y cumplimiento de la quimioprofilaxis, estará bajo responsabilidad de enfermería.

Indicaciones y Dosis Contacto menores de 5 años de pacientes con TB P BK(+) con o sin cicatriz BCG y sin evidencia de enfermedad tuberculosa activa, por 6 meses. Infectados por el VIH/SIDA sin evidencia de enfermedad tuberculosa activa, por 12 meses. Dosis: 5 mg/kg/dia (max. 300 mg/dia) vía oral en forma diaria.

INFECCION POR EL VIH Y TB El VIH aumenta la susceptibilidad del huésped a la infección por TB. El VIH ejerce una gran influencia sobre la progresión de la infección con M. Tuberculosis a la enfermedad tuberculosa. Un caso VIH(neg) tiene un riesgo/vida de desarrollar TB de un 5 a 10 %. Un caso VIH (+) tiene un riesgo/vida de desarrollar TB de un 50%. La TB pulmonar es la más común en los pacientes infectados por el VIH

Epidemia global VIH/SIDA 42 millones de personas en el mundo viven con el VIH 13,600 nuevas infecciones por VIH ocurren cada dia 95% de los casos ocurren en paises en vias de desarrollo 3.1 millones de muerte por año

Epidemia global TB 1/3 de la población está infectada por el Mycobacterium tuberculosis 8 millones casos nuevos por año 2 millones de muertes por año 95% de los casos y 98% de las defunciones ocurren en países en vias de desarrollo

Epidemia global TB VIH/SIDA TB es la causa mas comun de morbilidad y mortalidad en los pacientes con SIDA 11 millones de adultos que viven con el VIH/SIDA estan coinfectados con el bacilo de la TB

--_-_--_- 2 cases of TB 1 Infectious 20 contacts Stability Before HIV (10%) 1 Non-Infectious

--_-_--_- 18 HIV-ve 1.8 cases 1.2 Infectious 20 contacts An Epidemic With HIV (50%) 1.4 Non-Infectious 2 HIV+ve 0.8 cases

VIH cambia el curso clínico de la TB Aumenta el numero de casos TB P BK(Neg) y Extrapulmonares. Debido a la inmunosupresion produce cuadros diseminados dificultando el diagnostico. Mayor morbilidad y mortalidad por enfermedades propias del VIH/SIDA

Total de casos TB, Incidencia TB P BK(+). Republica Dominicana TASA/ 100,000 hab. Fuente: Programa Nacional de Control de Tuberculosis – SESPAS – RD

Tendencia Infección VIH y Casos SIDA por Año República Dominicana Fuente: SESPAS/DIGECITSS Dic. 2002

Prioridades para el control de la TB / VIH en las Américas BELIZE GUATEMALA HAITI DOM. REP BRAZIL HONDURAS GUYANA COSTA RICA URUGUAY USA ARGENTINA COLOMBIA VENEZUELA PANAMA EL SALVADOR NICARAGUA PERU ECUADOR CHILE CUBA CANADA PARAGUAYMEXICO BOLIVIA BAJA INTERMEDIA ALTA PRIORIDAD PARA EL CONTROL DE LA TB PRIORIDADES PARA EL CONTROL DE VIH BAJA INTERMEDIA ALTA

Coinfección TB/VIH-SIDA República Dominicana % 5.1% 5.4% Fuente: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis – SESPAS - RD Numero de Casos 4.9% 5.1%

Numero de PVVS en quimioprofilaxis con isoniacida. Republica Dominicana Fuente: Programa Nacional de Control de Tuberculosis – SESPAS – RD Numero de Quimioprofilaxis

ESTRATEGIA INTERPROGRAMATICA INTEGRACION DE LOS PROGRAMAS DE VIH/SIDA/TB

Actividades del PNCT en pacientes con infección VIH Diagnóstico y tratamiento antituberculoso gratuito y supervisado. (Descartar en el PVVS la TB. Administración de quimioprofilaxis (H) por 12 meses en casos sin evidencia de TB.

Actividades de la Unidad de Atención integral pacientes con TB Consejería pre y post prueba. Acceso a prueba de VIH.

Alcance ampliado de nueva estrategia para controlar la TB en poblaciones con alta prevalencia de infección por VIH Intensificar la búsqueda de casos de TB y proporcionar el tratamiento adecuado. Medidas adicionales más allá de la localización de casos y tratamiento Tratamiento preventivo de la TB Intervenciones para disminuir la morbilidad y mortalidad en los pacientes tuberculosos infectados por VIH. Intervenciones para disminuir la transmisión del VIH Tratamiento ARV

La administración de Isoniacida durante 12 meses en PVVS sin evidencia de enfermedad TB, ha demostrado que reduce el riesgo de desarrollar TB hasta en un 40% y mejora la calidad de vida. Tratamiento Preventivo con Isoniacida (TPI)

MANEJO INTEGRAL TB/VIH-SIDA Debe ofertárseles a todos los pacientes diagnosticados con TB prueba de VIH previa consejeria, así como también a todos los pacientes VIH positivo debe realizárseles baciloscopia, radiografía de tórax y cultivo de M. tuberculosis.

MANEJO INTEGRAL TB/VIH-SIDA En muchos casos los pacientes con VIH que asisten a centros de salud de atención primaria, ameritan de estudios y tratamientos que no están al alcance de dichos centros, entonces deben ser remitidos a LA UNIDAD DE ATENCION INTEGRAL correspondiente para evaluación y seguimiento. Cuando el hospital intermedio o local no puede resolver algunos problemas de diagnóstico y tratamiento de las complicaciones de los pacientes con coinfección VIH / SIDA – TB, éste debe ser referido a un hospital de tercer nivel en donde funcione LA UNIDAD DE ATENCION INTEGRAL- (VER ANEXO).

MANEJO INTEGRAL TB/VIH-SIDA Si tiene grandes sospechas de TB recomendará iniciar el tratamiento antituberculoso al igual que cuando las baciloscopías estén positivas y según las normas nacionales. Al finalizar el tratamiento antituberculoso se indicará quimioprofilaxis con Trimetropím- Sulfametoxazole (TMS-SMX).

Inicio de TARGA para personas con VIH y tuberculosis, Según CD4 y Estado Clínica TB pulmonar y recuento de CD4 < 50/mm3 o TB extrapulmonar Terapia Recomendada Iniciar terapia de TB Iniciar uno de estos regímenes en cuanto la terapia de TB sea tolerada: ZDV/3TC/EFZ ZDV/3TC/RTV/LPV (400/400) TB pulmonar y recuento de CD4 de Terapia Recomendada Iniciar terapia de TB Iniciar uno de estos regímenes después de 2 meses de terapia TB: ZDV/3TC/EFZ ZDV/3TC/RTV/LPV (400/400) TB pulmonar y recuento CD4 > 200/mm3 Terapia Recomendada Iniciar terapia de TB. Monitorear recuentos de CD4. Iniciar terapia de ARV de acuerdo a las normas nacionales

Conclusiones Mas del 40% de los casos coinfectados fallecen durantes el tratamiento (diagnostico tardío de TB) 25% de los PVVS ha recibido quimioprofilaxis. 12.2% de los casos de TB, fueron VIH +, los cuales deben ser referidos a las UAI. Es importante fortalecer la colaboración de ambos programa,