Eficacia del tratamiento intensivo para reducir el colesterol LDL en la prevención de las enfermedades cardiovasculares Cholesterol Treatment Trialists´ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes Los estudios observacionales sugieren una relación continua y positiva entre el nivel de colesterol LDL y la incidencia de episodios vasculares oclusivos. Cada vez más se recomiendan objetivos más bajos de colesterol LDL en pacientes de alto riesgo, que precisan intervenciones más intensivas.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar el balance entre riesgos y beneficios de las pautas de intervención intensiva sobre el colesterol LDL.

AP al día [ ] Diseño (1) Metaanálisis. Criterios de inclusión: –ensayos clínicos –llevados a cabo sobre ≥1.000 participantes –con un seguimiento de ≥2 años –en los que la intervención estudiada tenía como objetivo únicamente reducir el colesterol LDL.

AP al día [ ] Diseño (2) Variables de resultado principales: mortalidad total, por CI y por otras causas. Variables de evaluación secundaria: –eventos coronarios mayores (muerte por CI e infarto de miocardio [IM] no mortal) en grupos preestablecidos, –AVC, –tumores, –intervenciones vasculares y eventos vasculares mayores en diferentes circunstancias.

AP al día [ ] Diseño (3) Todos estos resultados se presentaron en relación a la reducción de 1 mmol/L de colesterol LDL al año. Los intervalos de confianza se calcularon al 95% para las variables principales y al 99% para las secundarias.

AP al día [ ] Resultados (1) Tipos de estudios: –5 en los que se comparaban regímenes de intervención intensiva con estatinas con regímenes menos intensos ( pacientes) y –14 estudios en los que se comparaba el tratamiento con estatinas con placebo ( participantes). El nivel inicial medio de colesterol LDL: 116 mg/dL. Diferencia media entre los grupos de comparación al cabo de un año, de 39 mg/dL (1,07 mmol/L). Duración media del seguimiento: de 4,8 años. En los estudios en los que se comparaban intervenciones con estatinas de diferente intensidad la diferencia observada entre los dos grupos fue de 19 mg/dL (0,5 mmol/L).

AP al día [ ] Resultados (2) Más frente a menos intensa Estatina frente a placebo Eventos cardiovasculares mayores 0,72 (0,66 a 0,78) p<0,0001 0,79 (0,77 a 0,81) p<0,0001 Eventos coronarios mayores 0,74 (0,65 a 0,85) p<0,0001 0,76 (0,73 a 0,79) p<0,0001 Revascularización coronaria 0,66 (0,60 a 0,73) p<0,0001 0,76 (0,73 a 0,80) p<0,0001 AVC 0,74 (0,59 a 0,92) p=0,007 0,85 (0,80 a 0,90) p<0,0001

AP al día [ ] Resultados (3) Más frente a menos intensa Estatina frente a placebo Muerte de causa coronaria 0,85 (0,68 a 1,07) p=0,2 0,80 (0,75 a 0,85) p<0,0001 Muerte por cualquier causa 0,90 (0,87 a 0,93) p<0,0001 Muerte de causa cardiovascular 0,86 (0,82 a 0,90) p<0,0001 Muerte de causa no cardiovascular 0,97 (0,92–1,03) p=0,3 Cáncer 1,02 (0,89–1,18) p=0,81,00 (0,96–1,04) p=0,9

AP al día [ ] Resultados (4) En el análisis por subgrupos no se apreciaron diferencias importantes en la relación entre la reducción de colesterol LDL y la de eventos cardiovasculares mayores en función de: –edad y sexo de los pacientes, –presencia o no de enfermedades cardiovasculares, DM, HTA o tabaquismo –valores de PA, IMC, colesterol LDL o HDL o de filtrado glomerular. Se apreciaron reducciones estadísticamente significativas de los eventos cardiovasculares incluso cuando los valores de LDL iniciales se encontraban por debajo de 77 mg/dL.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que: –la reducción adicional de los niveles de colesterol LDL produce reducciones en la incidencia de cardiopatía isquémica y de AVC isquémico de aproximadamente una quinta parte por cada mmol/L de disminución del colesterol LDL, –sin evidencia de umbral por debajo del cual la intervención deje de ser eficaz.

AP al día [ ] Comentario (1) En los últimos años hemos asistido a una reducción progresiva de las cifras de colesterol LDL meta del tratamiento con estatinas en pacientes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares. Estas recomendaciones se basan en los resultados de ensayos clínicos todos los cuales demostraban una disminución en la incidencia de variables de resultado complejas que eran una mezcla de mortalidad y otros eventos clínicos, Los resultados son menos favorables a la intervención intensiva cuando se analizaban las variables de interés de forma aislada, especialmente en el caso de la mortalidad cardiovascular o total.

AP al día [ ] Comentario (2) Los metaanálisis pueden superar algunas de las limitaciones de los ensayos clínicos. En el tema del tratamiento de la hipercolesterolemia, los más citados internacionalmente son los producidos por este grupo de investigadores. El principal interés del actual reside en el hecho de que incluye 5 estudios en los que se comparan intervenciones de diferente intensidad sobre las cifras de colesterol LDL.

AP al día [ ] Comentario (3) Los autores concluyen que la reducción de 1 mmol/L, unos 38 mg/dL, de colesterol LDL se asocia a una reducción de aproximadamente un 20% del riesgo de cardiopatía isquémica independientemente de: –la situación del paciente, –los niveles de colesterol iniciales o –si se trata de un estudio en el que se compara el placebo con la intervención activa o intervenciones de diferente intensidad.

AP al día [ ] Comentario (4) Sin embargo, si se analizan en detalle los resultados se aprecia que: –las diferencias en la mortalidad coronaria no alcanzan la significación estadística cuando se comparan intervenciones de diferente intensidad y –los autores no proporcionan los datos disgregados de otros análisis de la mortalidad (cardiovascular o total) ni en la redacción del artículo ni en el material complementario que publica la revista.

AP al día [ ] Comentario (5) En un metaanálisis previo que incluía 4 de los 5 ensayos clínicos analizados en este estudio, se detectó: –una reducción no significativa de la mortalidad cardiovascular (OR 0,88; IC95% 0,78 a 1,00; P=0,54) y total (OR 0,94; IC95% 0,85 a 1,04) y –una tendencia a un incremento no significativo de la mortalidad no cardiovascular (OR 1,03; IC95% 0,88 a 1,20). En el 5º estudio, publicado en el mismo número de la revista que el metaanálisis tampoco se detectó ninguna tendencia en la reducción de la mortalidad cardiovascular, no cardiovascular o total, todas ellas con RR entre 0,99 y 1,00.

AP al día [ ] Comentario (6) Por otro lado, la diferencia del riesgo absoluto de mortalidad anual por enfermedad cardiovascular y por cualquier causa son del 0,1 y del 0,2% respectivamente, lo que supone unos NNT bastante elevados de y 500 respectivamente. De todo ello se deduce que aunque la intervención intensiva para la reducción del colesterol es eficaz para reducir los eventos vasculares, es necesario tratar a un número elevado de pacientes para evitar un evento.