SESION CLÍNICA DR. JAVIER CERVERA DRA. BEATRIZ COLLADO Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Valencia SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 29 de Abril de 2008

Paciente de 75 años , obeso mobido, programado para facoextraccion bilateral. Antecedentesde HTA (IECAS); Ulcus duodenal (omeprazol); Sindrome depresivo (ISRS, benzodiazepinas) ,Osteoartrosis generalizada (paracetamol y tramadol 200 mg /dia); Enfermedad pulmonar obstructiva cronica con multiples ingresos por descompensacion; Insuficiencia cardiaca cronica compensada. Intervenido previamente de cirugia escleral por desprendimiento de retina. Se decide anestesia regional peribulbar con sedacion. Intraoperatoriamente se produce expulsion de vitreo que obliga a vitrectomia anterior. CASO CLÍNICO OFTALMOLOGÍA

introducción Procedimiento quirúrgico mayor demanda Década 80´creciente papel del anestesiólogo Anestesia REGIONAL Conocimientos de anatomía y fisiología ocular Nuevos procedimientos quirúrgicos Amplia descripción de complicaciones técnica Ancianos en régimen ambulatorio

ANESTesia EN CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA (i) TÉCNICAS LOCALES/LOCORREGIONALES LOCAL O TÓPICA SUBCONJUNTIVAL PERIBULBAR (EXTRACONAL) RETROBULBAR (INTRACONAL) SUBTENONIANA TÉCNICAS LOCALES/LOCORREGIONALES

ANESTesia EN CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA (II) SEDO-ANALGESIA SEDACIÓN ORAL / INTRAVENOSA ANESTESIA GENERAL MONITORIZACIÓN PERSONAL DEL PACIENTE NINGUNA ANESTESIOLOGO EN PRESENCIA ANESTESIOLOGO EN LLAMADA SEDO-ANALGESIA MONITORIZACIÓN PERSONAL DEL PACIENTE

… En quirófano Canalización vía venosa periférica Monitorización ECG PANI Pulsioximetria Oxigenoterapia (cánula nasa / campana) Tallado campo quirúrgico no hermético Posicionamiento del paciente Diuresis

TÉCNICAS LOCORREGIONALES (i) 1 Nivel corneal Cataratas por facoemulsión Intervenciones menores conjuntiva y cornea Técnica rápida y sencilla. Escasas complicaciones. Anestesia intracameral (1) 50% de los procedimientos (2) Tópica vs placebo (3) LOCAL O TÓPICA (1) Karp CL, Cox TA, Wagoner MD, Ariyasu Ag, Jacobs DS. Intracameral anesthesia. A report by the American academy of ophthalmology. Ophthalmology 2001;108:1704-1710. (2) Leaming DV. Practice styles and preferences of ASCRS members – 2003 survey. J Cataract Refract Surg 2004; 30:892-900. (3) Pandey SK, Werner L, Apple DJ, Agarwal A, Agarwal S. No-anesthesia clear corneal phacoemulsification verus topical and topical plus intracameral anesthesia. Randomized clinical trial. J Cataract Refract Surg 2001;27:1643-1650.

TÉCNICAS LOCORREGIONALES (ii) 1 Analgesia del segmento ocular anterior sin acinesia 2 Única punción temporal inferior Volumen 4 – 6 ml SUBCONJUNTIVAL RETROBULBAR (INTRACONAL)

TÉCNICAS LOCORREGIONALES (iiI) 3 Doble punción Temporal inferior 4 - 6 ml Nasal superior 2 - 4 ml Difusión impredecible Eficacia dudosa PERIBULBAR (EXTRACONAL) FIG 1. INYECCIÓN PERIBULBAR CONVENCIONAL : (A) temporal inferior y (B) nasal superior

TÉCNICAS LOCORREGIONALES (iv) SUBTENONIANA 4 Inyección anestésico espacio epiescleral Analgesia calidad con volumen pequeño (4-5 ml) (4) Volúmenes superiores (7ml) (5) Acinesia eficaz y reproducible Cirugía segmento posterior del ojo (4) Guise P. SubTenon’s anesthesia: A prospective study of 6000 blocks. Anesthesiology 2003;98:964-968. (5) Ripart J, Lefrant JY, Vivien B, Fabbro-Peray P, Charavel P, Jaussaud A, Dupeyron G, Eledjam JJ. Ophthalmic regional anesthesia: Canthus episcleral anesthesia is more efficient than peribulbar anesthesia. A double Blind Randomized study. Anesthesiology 2000; 92:1278-1285.

TÉCNICAS LOCORREGIONALES (v) SUBTENONIANA 4 Complemento intraoperatorio (6) Técnica anestésica única (7) Técnica de “segunda mano” o de “rescate” ( (6) Li HK, Abouleish A, Grady J, Groeschel W, Gill KS. Sub-Tenon’s injection for local anesthesia in posterior segment surgery. Ophthalmology 2000;107:41-47. (7) Kumar CM, Mac Neela BJ. Ultrasonic localization of anaesthetic fluids using sub Tenon’s cannulae of three different lengths. Eye 2003;17:1-5.

Anestésicos locales y neoadyuvantes Múltiples agentes locales Lidocaina, Mepivacaina, Bupivacaina y Ropivacina LiDO 2% + BUPi 0.5-0.75% Adyuvantes. Instauración y calidad del bloqueo. Adrenalina 1/200.000 Hialuronidasa (9,10) Clonidina (11) Relajantes musculares (9) Brown SM, Coats DK, Collins MLZ, Underdahl JP. Second cluster of strabismus cases after periocular anesthesia without hyaluronidase. J Cataract Refract Surg 2001;27:1872-1875. (10) Strouthidis NG, Sobba S, Lanigan L, Hammond CJ. Vertical diplopia following peribulbar anesthesia: The role of hyaluronidase. J Pediatr Ophthalmol Starbismus 2004;41:25-30. (11) Bharti N, Madan R, Kaul HL, Khokhar SK, Mishra S. Effect of addition of clonidine to local aneasthetic mixture for peribulbar block. Anaesth Intens Care 2002;30:438-441.

Sedo - analgesia PROPOFOL REMIFENTANILO PROPOFOL 15-75 mg iv. (0.5-1-5 mg/kg) bolo administrados 2-3 minutos antes del bloqueo ocular Amnesia del procedimiento REMIFENTANILO Dosis 0.03-0.05 mcg/kg son seguras y efectivas Condiciones óptimas de analgesia y confort

Complicaciones e incidencias intraoperatorias (i) COMPLiCACiONES VASCULARES Inyección intravascular accidental Reversión flujo sanguineo Arteria cerebral anterior o carótida interna Hemorragia retrobulbar por lesión arterial o venosa Técnica retrobulbar DM, tto Aco, antiagregantes y antecedentes vasculares Síntomas de alarma Oclusión de la arteria central de la retina Oclusión de la vena central de la retina

Complicaciones e incidencias intraoperatorias (Ii) COMPLiCACiONES NEUROLÓGiCAS CENTRALES Difusión subaracnoidea lesion dura perineural Agujero óptico Síntomas neurológicos Respiración irregular con hipoventilación y apnea Inestabilidad hemodinámica y arritmias cardiacas TRAUMATISMO NERVIO ÓPTICO

Complicaciones e incidencias intraoperatorias (iII) TRAUMATiSMO OCULAR Perforación del globo ocular Diagnóstico precoz Dolor excesivo, resistencia a la inyección Factores de riesgo : miopía intensa cirugía previa (cerclaje) punciones multiples Agujas > 30 mm

Complicaciones e incidencias intraoperatorias (iV) OTRAS COMPLiCACiONES Reflejo oculocardiaco Hematoma parpebral Hematoma conjuntival Lesiones músculos extrínsecos

pio AUMENTO DE LA PIO VARIACIONES NORMALES DE LA PIO Ritmo circadiano del cortisol Hipoventilación nocturna Dilatación pupilar Bombeo cardiaco DETERMINANTES DE LA PIO Volumen de los diferentes elementos La distensibilidad de la pared La presión ejercida sobre el ojo

pio FACTORES MODIFICADORES DE LA PIO APERTURA OCULAR PCO2 TEMPERATURA INYECCIÓN ANESTÉSICO LOCAL VENTILACIÓN MECÁNICA TENSIÓN ARTERIAL AGENTES HALOGENADOS DRENAJE VENOSO CEFÁLICO

Población de pacientes Edad avanzada 46% de > 75 años tienen cataratas Múltiples patologías crónicas ICC, HTA , Arritmias Artrosis generalizada EPOC DM Temblores seniles y parkinsonianos, enfermedad de Alzheimer, claustrofobia y enfermedades psiquiátricas Implicaciones anestésicas Elección técnica anestésica Necesidad presencia del anestesiólogo ESTUDIO PREOPERATORIO

ANESTESIA LOCORREGIONAL / ANESTESIA GENERAL Visita preanestésica Caraterísticas del paciente y tipo de intervención Completa anamnesis antecedentes medicos-quirúrgicos ECG, Rx tórax, hemograma, hemostasia y bioquimica Intervención importante carga emocional Selección de pacientes candidatos anestesia general Tratamiento domiciliario ANESTESIA LOCORREGIONAL / ANESTESIA GENERAL

Monitorización personal paciente

¿… es necesaria la presencia del anestesista?

Schein, the new england journal of medicine; 342(3):168-75, 2000 Jan Schein, profesor de Oftalmología del Wilmer Eye Institute de Hopkins (EEUU) 19000 pacientes sometidos a cirugía de cataratas 9 centros estadounidenses 31,3 incidentes por cada 1000 intervenciones Aumento de la tensión arterial y la taquicardia l. roux, ophtalmology 1998 Incidentes médicos observados durante la cirugía de catarata bajo anestesia locorregional Estudio prospectivo sobre 204 pacientes ASA III-IV Intervención del anestesiólogo necesaria en el 33% casos Incidente más frecuente la HTA

Arch soc esp oftalmolo. 2002 jan; 77(1):13-6 Romero Aroca P, Perea Soriano F, Salvat Serra M, Perena Soriano MJ, Cuenca Peña J. Is basic the anaesthetist presence in cataract surgery?. Arch Soc Esp Oftalmolo. 2002 Jan; 77(1):13-6. Hospital Universitario Sant Joan de Reus 406 pacientes intervenidos de catarata, ASA II (70.93%) y ASA III (19.69%), sometidos a bloqueo anestésico local peribulbar, bajo monitorización 109 (28,5%) intervenciones en periodo intraoperatorio crisis de hipertensión arterial en 68 pacientes (16,74%) agitación nerviosa en 20 pacientes (4,92%) alteraciones del ritmo cardíaco en 20 pacientes (4,92%) infarto agudo de miocardio en una ocasión.

Visita preanestésica conclusiones La presencia del anestesiólogo es obligatoria durante la realización de cualquier procedimiento de anestesia general o regional, no pudiendo ser nunca reemplazada por la monitorización. El anestesiólogo no es “imprescindible” durante técnicas de anestesia tópica sin sedación. Visita preanestésica

Cuestionario preanestésico

Paciente de 75 años, obeso morbido, programado para FACOEXTRACCIÓN BILATERAL. Antecedentes de HTA (IECAS); Ulcus duodenal (omeprazol); Sindrome depresivo (ISRS, benzodiazepinas) ,Osteoartrosis generalizada (paracetamol y tramadol 200 mg /dia); Enfermedad pulmonar obstructiva cronica con multiples ingresos por descompensacion; Insuficiencia cardiaca cronica compensada. Intervenido previamente de cirugia escleral por desprendimiento de retina. Se decide anestesia regional peribulbar con sedacion. Intraoperatoriamente se produce EXPULSIÓN DE VITREO que obliga a vitrectomia anterior. CASO CLÍNICO OFTALMOLOGÍA

Expulsion de vitreo (I) Tratamiento preventivo EDAD AVANZADA Menor resistencia cápsula posterior del cristalino Mayor incidencia de patología asociada (HTA, ICC, prostatismo…) INSUFICIENCIA CARDIACA Disminución del retorno venoso cefálico EPOC. TABAQUISMO Abscesos de tos, acumulo de secreciones Sd. ANSIOSO-DEPRESIVO OBESIDAD

Expulsion de vitreo (II) Tratamiento preventivo FACTORES DE RIESGO QUIRÚRGICO INTERVENCIONES OCLARES PREVIAS Morfología del ojo Volumen y distensibilidad de sus estructuras MANIPULACIONES QX BRUSCAS EXPERIENCIA CIRUGÍA ESCLERAL POR DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Expulsion de vitreo (III) ANESTESIA GENERAL MASCARILLA LARINGEA MENOR RESPUESTA SIMPÁTICA

NUEVAS TÉCNICAS MICROINVASIVAS FACOEXTRACCIÓN/LIO PLEGABLES NUEVAS MODALIDADES ANESTESIA LOCAL ANESTESIA PERIBULBAR RETROBULBAR TRAUMA ANESTESICO VS TRAUMA QUIRÚRGICO (CIRUGÍA CADA VEZ MENOS INVASIVA) ANESTESIA TÓPICA, SUBTENONIANA, SUBCONJUNTIVAL, INTRACAMERULAR

Gracias …!