HOSPITAL CENTRAL DEL INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL TEMA: ACTUALIZACION TERAPEUTICA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL EXPOSITOR: VALENTINO BAEZ ASUNCION – PARAGUAY AÑO: 2015

INDICE Cifras tensionales. Diagnóstico. ¿Qué hacer con un hipertenso? Clasificación de HTA. Riesgo vascular. Tratamiento antihipertensivo. Fármacos y dosificación. Urgencia hipertensiva. Emergencia hipertensiva Toma de TA. Bibliografía.

HTA HTA cuando las cifras promedio (PAS) y/o las de la (PAD), en la consulta, suelen ser iguales o mayores a 140/90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 años Dos o más determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta, separadas varias semanas. Esto no es necesario si la PA inicial es > 180 y/o 110 mmHg.

o la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial - MAPA. Ayuda al diagnóstico: AMPA – Auto Medida en domicilio de la Presión Arterial o la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial - MAPA.   Valores de normalidad de PA en mmHg según los distintos tipos de medida. MAPA Media de 24 horas 125-130/80 mmHg Media diurna 130-135/85 mmHg Media nocturna 120/70 mmHg AMPA Promedio de las lecturas de varios días PAC Presión arterial en la consulta 140-90 mmHg

¿Qué hacer con un hipertenso? Anamnesis: Antecedentes familiares y personales, hábitos, toma de medicamentos, síntomas de afectación de órganos diana: Exploración física: Peso, talla, IMC, perímetro abdominal, cuello, piel y exploración neurológica, auscultación cardiaca y pulmonar, abdomen y extremidades Exploraciones complementarias: Análisis de sangre y orina, ECG: - Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 o V6 > 38 mm - Criterios de Cornell: R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres) R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres)  Índice tobillo-brazo, fondo de ojo, Rx de tórax, ecografía abdominal, ecocardiografía.

Clasificación de la HTA por sus cifras Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg) Óptima Normal Normal-Alta HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3 HTA sistólica aislada < 120 y 120-129 y/o 130-139 y/o 140–159 y/o 160–179 y/o ≥ 180 y/o ≥ 140 y < 80 80-84 85-89 90–99 100-109 ≥ 110 < 90

Presión arterial (mmHg)    Estratificación del riesgo cardiovascular  Presión arterial (mmHg) Otros factores de riesgo (FR) Normal PAS: 120-129 PAD: 80-84 Normal-Alta  130-139  PAD: 85-89 Grado 1 140-159 PAD: 90-99 Grado 2 160-179 PAD: 100-109 Grado 3 PAS ≥ 180 PAD ≥ 110 Sin otros FR Riesgo basal Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto 1-2 FR Riesgo muy alto > 3 FR  SM, DO o Diabetes Enf CV o renal SM: Síndrome metabólico. DO: Deterioro orgánico subclínico.  

Objetivos Por debajo de 140/90 mmHg recomendable: entre 130-139 y 80-85 mmHg en pacientes < 80 años. Por debajo de 150/90 mmHg en los pacientes ≥ 80 años. Valores de 140-145 mmHg de PAS pueden ser aceptables, si se toleran.

Presión arterial (mmHg)    Inicio del tratamiento antihipertensivo Presión arterial (mmHg) Otros factores de riesgo (FR) Normal PAS: 120-129 PAD: 80-84 Normal-Alta 130-139  PAD: 85-89 Grado 1 PAS: 140-159 PAD: 90-99 Grado 2 160-179 PAD: 100-109 Grado 3 PAS ≥ 180 PAD ≥ 110 Sin otros FR No intervenión No intervención CEV varios meses* + fármacos si PA elevada CEV +fármacos + fármacos 1-2 FR CEV varias semanas** + fármacos si PA elevada > 3 FR  SM, DO o diabetes CEV‡ CEV + fármacos CEV + fármacos§ Enf CV o renal CEV + fármacos† + fármacos†

TRATAMIENTO --- Modificaciones en los Estilos de Vida (MEV): sal, ejercicio físico, obesidad, consumo de alcohol, consumo de potasio, consumo de calcio, cafeina, tabaco, stress. --- Clases principales de fármacos para el tratamiento de la HTA: Diuréticos, Bloqueantes alfaadrenérgicos o alfabloqueantes, Betabloqueantes, Calcioantagonistas, Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) Antagonistas de la angiotensina II (ARA II).

Combinaciones de medicamentos antihipertensivos DE ELECCIÓN IECA + Diurético tiazídico ARA II + Diurético tiazídico IECA + CA ARA II + CA CA dihidropiridínico + Diurético tiazídico CA dihidropiridínico + Beta-bloqueante Aceptables Diurético tiazídico + Betabloqueante Diurético tiazídico + Diurético ahorrador de potasio Inhibidor de la renina + Diurético tiazídico Inhibidor de la renina + ARA II* Menos efectivas IECA + ARA II IECA + Beta-bloqueante ARA II + Beta-bloqueante Agentes de acción central + Betabloqueante NO recomendadas (su empleo requiere mucha precaución) IECA/ARA II + Diurético ahorrador de potasio CA no dihidropiridínico + Betabloqueante

Diuréticos Los diuréticos son los fármacos antihipertensivos más antiguos, eficaces, económicos y generalmente bien tolerados a dosis bajas. Clasificacion y mecanismo de acción - Diuréticos tiazídicos: (Clortalidona, Hidroclorotiazida, Indapamida, Xipamida): inhiben la reabsorción de sodio y cloro en el túbulo distal.  - Diuréticos de asa: (Furosemida, Torasemida): inhiben el transporte de sodio, potasio y cloro en al rama ascendente del asa de Henle. Son los más potentes. - Diuréticos ahorradores de potasio: Amiloride, Triamterene y Espironolactona. Amiloride y Triamterene: modifican la reabsorción de sodio en túbulo distal y túbulos colectores, mientras que espironolactona actúa inhibiendo el intercambio sodio/potasio inducido por la aldosterona en el túbulo distal.

Recomendaciones para diuréticos En el tratamiento inicial de la HTA no complicada, los diuréticos tiazídicos a dosis bajas pueden ser fármacos de primera elección, tanto en hipertensos jóvenes como en los de edad avanzada y en la hipertensión sistólica aislada. Son los fármacos con los que mayor experiencia se ha acumulado. Los diuréticos son los fármacos de elección en las asociaciones de fármacos antihipertensivos.

Betabloqueantes Las indicaciones especiales de estos fármacos son las distintas formas clínicas de la cardiopatía isquémica y determinadas arritmias. La insuficiencia cardíaca se ha considerado una contraindicación clásica Ahora la NYHA los acepta comenzando a dosis mínimas en clases II a IV Clasificación - Cardioselectivos: Atenolol, Acebutolol (ASI), Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol. - No Cardioselectivos: Carteolol, Nadolol, Oxprenolol, Propranolol, Sotalol. - Bloqueantes alfa y beta: Carvedilol, Labetalol.

Alfabloqueantes Clasificación - Antagonistas a1-adrenérgicos. Quinazolinas: prazosina, doxazosina, trimazosina, terazosina y alfuzosina. Recomendaciones - Los alfabloqueantes no se recomiendan como tratamiento de primera elección en monoterapia - Las indicaciones clásicas del tratamiento antihipertensivo con alfabloqueantes son las asociaciones de HTA con hipertrofia benigna de próstata y con dislipidemia.

Calcioantagonistas Clasificación - Dihidropiridínicos: nifedipino, amlodipino, felodipino, lacidipino, lercanidipino, nitrendipino, nicardipino, nisoldipino. - No dihidropiridínicos: verapamilo y diltiazem. Mecanismo de acción Inhibición de las corrientes de calcio a través de la membrana La potente vasodilatación periférica y coronaria produce la disminución de las resistencias periféricas (edemas en EEII en verano). Los calcioantagonistas, sobre todo los dihidropiridínicos, ejercen un efecto natriurético, por un mecanismo no aclarado, que potencia su efecto antihipertensivo a largo plazo, ideales para pacientes poco disciplinados, que no siguen una dieta hiposódica.

IECAS Clasificación - Grupo sulfhidrilo: Captopril. - Grupo carboxilo: Enalapril. Lisinopril, Quinapril. - Grupo fosforilo: Fosinopril, Perindopril. Mecanismo de acción Todos ellos bloquean de forma competitiva la enzima que convierte angiotensina I en angiotensina II Es recomendable la monitorización de la creatinina y el potasio séricos a los 7-14 días de iniciado el tratamiento, para descartar deterioro de función renal o hiperpotasemia

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II Clasificación En España hay comercializados siete ARA II: candesartán, eprosartán, irbesartán, losartán, olmesartán, telmisartán y valsartán. Mecanismo de acción Ejercen un bloqueo competitivo uniéndose al receptor AT1 de la angiotensina y evitando las acciones derivadas del estímulo de éste.  Los ARA II eficacia similar a los IECAs, su asociación con un diurético a dosis bajas es particularmente efectiva.

IECAs Ppio activo DOSIS INICIAL DOSIS MÁX ® Presentaciones Captopril 25-50 mg/d en 2 tomas 150 mg/día CAPOTEN 12,5 - 25 - 50 - 100 Enalapril 5 – 20 mg/d 40 mg/d NAPRILENE 2,5 - 5 -10 - 20 Lisinopril 5 – 10 mg/d 80 mg/d DONEKA ZESTRIL 5 - 20 Ramipril 1,25 – 2,5 mg/d 10 mg/d ACOVIL 2,5 - 1,25 - 5 - 10

IECAs + HCT Ppio activo DOSIS INICIAL MÁX ® Presentaciones Captopril + HCT 25/12,5 en 1 ó 2 tomas 100/30 mg/d DILABARDIU ECADIU 50/25 Enalapril + HCT 20/6 mg/d 40/25 mg/d ACETENSIL 20/12,5 Lisinopril + HCT 20/12,5 en 1 toma 80/25 mg/d DONEKA PLUS IRICIL PLUS Ramipril + HCT 2,5/12,5 mg/d 10/2,5 mg/d 2,5/12,5 – 5/25

Ca antagonistas Ppio activo DOSIS INICIAL MÁX ® Presentaciones Amlodipino 5 mg/d 20 mg/d ASTUDAL 5 - 10 Manidipino 10 mg/d ARTEDIL 10 - 20 Nifedipino 10 mg/ 8 h El Oros 30 mg/d ADALAT A. OROS Nicardipino 20-40 / 8 h Retard 40 NERDIPINA

IECAs + Ca antagonistas Ppio activo DOSIS INICIAL DOSI MÁX ® Presentaciones Enalapril + Nitrendipino 10/20 mg/d ENEAS 10/20 Ramipril + Felodipino 2,5/2,5 mg/d 5/5 mg/d TRIAPIN (RETARD) 5/5 Trandolapril + Verapamilo 2/180 matutina TARKA

ARA II Ppio activo DOSIS INICIAL MÁX ® Presentaciones Candesartan 8/16 mg/d 32 mg/d PARAPRESS ATACAND 4 - 8 - 16 - 32 Irbesartan 150 mg/d 300 mg/d APROVEL Losartan 50 mgd 100 mg/d COZAAR 12,5 - 25 - 50 - 100 Olmesartan medoximil 10/20 mg/d 40 mg/d OLMETEC IXIA Telmisartan 20 -40 mg/d 80 mg/d MICARDIS PRITOR Valsartan 80/160 mg/d 320 mg/d DIOVAN 40 - 80 - 160 - 320

ARA II + Diuréticos tiazídicos Ppio activo DOSIS INICIAL DOSIS MÁX ® Presentaciones Losartan + HCT 50/12,5 mg/d 100/25 mg/d COZAAR PLUS 50/12,5 - 100/12,5 Valsartan + HCT 80/12,5 mg/d 320/25 mg/d CO DIOVAN 80/12,5 - 160/2- 320/12,5 - 320/25 Irbesartan + HCT 150/12,5mg/d 300/25 mg/d CO APROVEL 150/12,5 300/12,5 - 300/25 Candesartan + HCT 8/12,5 mg/d 32/25 mg/d PARAPRESS PLUS P P FORTE 16/12,5 – 32/12,5 – 32/25 Telmisartan + HCT 40/12,5 g/d 80 mg/d MICARDIS PLUS 40/12,5 - 80/12,5 - 80/25 Olmesartan + HCT 20/12,5 mg/d 40/25 mg/d IXIA PLUS OLMETEC PLUS 20/112,5 - 20/25 - 40/12,5 - 40/25

ARA II + Ca antagonistas Ppio activo DOSIS INICIAL DOSIS MÁX ® Presentaciones Telmisartan + amlodipino 80/5 mg/d 80/10 mg/d TWYNSTA 80/5 – 80/10 Amlodipino + Valsartan 5/160 mg/d 10/160 mg/d DAFIRO EXFORGE 5/160 – 10/160 Olmesartan medoximil + 20/5 40/10 SEVIKA BALZAK 20/5 - 40/5 - 40/10

ARA II + Ca antagonistas + HCT Ppio activo DOSIS INICIAL DOSIS MÁX ® Presentaciones Valsartan + amlodipino + HCT 160/5/12,5 mg/d 320/10/25 mg/d DAFIRO HCT EXFORGE HCT 160/5/12,5 – 160/10/12,5 – 160/5/25 – 160/10/25 Olmesartan + 20/5/12,5 mg/d 40/10/25 SEVIKAR HCT 20/5/12,5 – 40/10/12,5 – 40/10/25 Sulfonamidas (otros tiazídicos) Presentacio nes   Clortalidona 25mg/d 50 mg/d HIGROTONA 50 Indapamida 2,5 mg/d 1,5 mg (retard) TERTENSIF T RETARD 1,5 – 2,5

Urgencia hipertensiva: sin lesión en órganos diana. Emergencia hipertensiva: elevación brusca de las cifras de TA con repercusión en organos diana (cerebro, ojos, corazón, riñones, vasos) poniendo en peligro su buen funcionamiento y, potencialmente, la vida del paciente.

¿Que hacemos? Historia clínica: antecedentes personales, tratamientos previos hipotensores, consumo de fármacos hipertensores como drogas o simpaticomiméticos, tiempo de evolución del cuadro actual, síntomas de disfunción cerebral, cardiaca, visual,… B. Exploración física: aspecto general (cianosis, edemas periféricos), pulsos periféricos, latidos carotídeos, PVY, AC, AP, abdomen (soplo aórtico, masas, megalias). Examen neurológico (convulsiones, focalidad, nivel conciencia). Examen ocular (alteraciones en visión, fondo de ojo). Pruebas complementarias: TA, ECG, hemograma, coagulación, bioquímica, GAB (si sospecha de afectación renal), análisis de orina, Rx tórax, TAC cerebral (si sospecha lesión cerebral), TAC abdominal (si sospecha aneurisma), ecografía abdominal (si sospecha feocromocitoma).

Actitud en urgencias!!! ¿Urgencia hipertensiva? ¿Emergencia hipertensiva?

Urgencia hipertensiva Tranquilizar al paciente, reposo. Si presenta ansiedad o nerviosismo valorar sedación suave (lorazepam, diazepam). Tener en cuenta que la sedación puede enmascarar la evolución de una urgencia hipertensiva a una emergencia hipertensiva con encefalopatía y por lo que hay que ser muy cuidadoso en este aspecto. Captopril 25 mg. Si no hay respuesta a los 30 minutos, repetir la dosis. Si no respuesta a los 30 min, administrar nifedipino 10 mg pudiendo repetir a los 30 min. Si no respuesta en otros 30 min se puede administrar furosemida 40 mg vo o 20 mg iv (si no hay hipovolemia). Otro hipotensor de acción corta a valorar es el propanolol 40 mg vo (si no hay contraindicación para betabloqueantes).

Urgencia hipertensiva Si no controlamos las cifras tensionales podemos iniciar tratamiento iv con Urapidil (amp 50mg/10ml): 25mg en 20”, 5’ despues repetir, 5’ 50mg Si a las 6h no se consigue disminuir la TA valorar ingreso del paciente.

Emergencia hipertensiva El descenso de la TA es prioritario y debe obtenerse antes de ¡2h! para evitar lesiones irreversibles en órganos diana. El objetivo es el descenso de TAD hasta 100-110 mmHg. • La vía de elección es la intravenosa. • La vía sublingual sólo está indicada cuando no se disponga de medicación iv o cuando el tiempo de conseguirla aumente el riesgo de complicaciones. En caso de uso obligado, será de primera elección el captopril si no hay contraindicación específica quedando para uso, en último lugar, el nifedipino sl.

El Nitroprusiato sódico es el fármaco de primera elección en casi todas las emergencias hipertensivas excepto en el embarazo. Sin embargo, su toxicidad lo está desplazando considerándose como buenas alternativas el Labetalol, Nicardipino, Fenoldopam y el Urapidil. En la tabla siguiente se exponen los antihipertensivos empleados por vía iv con sus indicaciones y sus contraindicaciones…

¿Sabemos realmente como se toma la TA? Pregunta abierta ¿Sabemos realmente como se toma la TA?

Condiciones generales semFYC Dejar que los pacientes permanezcan sentados en una sala tranquila varios minutos antes de comenzar la toma. Hacer al menos dos tomas en cada visita, con intervalos de 1-2 minutos, y tomas adicionales si hay discordancias en las anteriores. Usar el manguito estándar disponiendo de manguitos especiales para brazos gruesos y delgados. Manguito a la altura del corazón sea cuál sea la posición del paciente. Usar fases I y V de Korotkoff para determinar la PAS y PAD. En la primera visita medir la PA en ambos brazos para detectar enfermedad arterial periférica. Tomar como referencia el valor mas elevado. Tomar la PA 1 y 5 minutos de pie en ancianos, diabéticos y otras condiciones en las que se sospeche hipotensión postural. Tomar la medida exacta evitando los redondeos de cifras. Medir la frecuencia cardíaca en pulso (mínimo 30”) tras la segunda toma sentado.

GRACIAS!!!