RESISTENCIA EN TUBERCULOSIS Maria Daniela Borgnia Maria Eugenia Ochiuzzi

Tuberculosis Población infectada : 2.099millones (1/3 población mundial infectada) 1.700.000 muertes/año 98% de muertes en países en desarrollo

Estado actual de la tuberculosis en el mundo Organización Panamericana de la Salud

Tasa de notificación de casos TBC, 2005 Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2005.

Distribución en el mundo

Situación de la tuberculosis en las Américas

Rep. Dom. , Haití , México , Honduras , Nicaragua , Ecuador , Perú , Bolivia , Brasil , 75% Perú Brasil El 7% de la carga de TB corresponde a Canadá y los Estados Unidos, el 75% corresponde a los 10 países priorizados y el 18% al resto de países de la Región. 50% Año 2003

55.1% de los casos Tasas por 100.000 habitantes Menos de 10,0 60,0 y más 40,0 – 59,9 10,0 – 19,9 20,0 – 39,9 55.1% de los casos Menos de 10,0 Tasas por 100.000 habitantes

Trasmisión

Latencia Replicación activa Macrófagos Material caseoso sólido 105 m.o Latencia 105 m.o PH ácido Cavidad activa 108 m.o PH neutro Replicación activa

Grupos con mayor riesgo de infección Poblaciones de alto riesgo: Asia, Africa, Latinoamérica. Contacto enfermo Bajo nivel socioeconómico Prisión, grupos de trabajos con convivencia. Trabajadores de salud

Grupos con mayor riesgo de enfermar Factor de riesgo Aumento del riesgo INFECCION RECIENTE 15 DBT, CANCER, TERAPIA ID, etc 3-16 HIV 113 SIDA 170

Latencia Macrófagos Material caseoso sólido Recidivas Cavidad activa 105 m.o Latencia 105 m.o PH ácido Cavidad activa Selección de mutantes resistentes 108 m.o PH neutro Replicación activa Transmisión

Fase de mantenimiento: R I Fase intensiva: R (rifampicina) I (isoniacida) E (etambutol) Z (pirazinamida) Fase de mantenimiento: R I 2 meses 4-6 meses

Tasas de mutación S 1x10-5 I 1x10-6 R 1x10-8 E 1x10-4/-5

¿Cuando se genera resistencia? Tto inadecuado - monoterapia - ingesta errática - omisión de drogas Mala calidad de drogas Problemas de absorción IATROGENIA ABANDONO SIMULTANEO DE LAS DROGAS

Drogas de segunda línea (SLD) Aminoglucósidos Polipéptidos Fluoroquinolonas Tionamidas Cicloserina PAS 18 meses

MDR-TBC “CDC” : TBC resistente a R e I. OMS : 425.000 casos por año. Emerge a principios de 1990 . Uso de SLD. Alta tasa de mortalidad. Vida media: 4-16 semanas. Afecta a la población en general. Asociado a tto inadecuado

Reinfección exógena MDR-TBC Paciente mal tratado TBC inicial

1991-2000: 736 casos de MDR-TBC

Casos diagnosticados en el Hospital “F. J. Muñiz” 1992-2006

Pacientes internados por TBC/SIDA y MDR-TBC/SIDA. Hospital F. J. Muñiz, 1995-2002. 33.9% 80.5%

Medidas de control adoptadas baciloscopía de screening aislamiento en habitaciones individuales con filtrado de aire diagnóstico de multiresistencia por métodos radiométricos uso de SLD protección respiratoria del personal de salud *Icompetentes = trabajadores de salud 1995-2002: 14 casos de TBC 6 fueron MDR-TBC; 50% cepa “M”

Tuberculosis Hospital F.J. Muñiz Nº de casos

MDR – TBC Hospital F.J. Muñiz % de casos

XDR-TBC “CDC” :Resistente a R e I y al menos 3 de las 6 SLD. “CDC” (10/2006): Resistente a R e I, quinolona y 1 de los 3 inyectables.

MMWR Morbidity and mortality weekly report MMWR Morbidity and mortality weekly report. March 24,2006 / Vol 55 / No 11 Emergence of Mycobacterium tuberculosis with Extensive Resistance to Second-Line Drugs — Worldwide, 2000–2004 2000-2004 : 17.690 casos de TBC , 49 países 20% MDR-TBC 2% XDR-TBC EEUU : 4% de los MDR-TBC son XDR-TBC Corea del Sur : 15% XDR-TBC Letonia , zona de los Balcanes y ex URSS : 19% XDR-TBC

Johannesburgo Sudáfrica

-46 aislamientos testeados: 85% flia. KZN 15% flia. Beijing 1599 personas 544 TBC 53 casos de XDR-TBC 80 % HIV+ 26 pac (51%) s/ tto previo 64% transmisión hospitalaria 36% infección en la comunidad -46 aislamientos testeados: 85% flia. KZN 15% flia. Beijing

Patrón de sensibilidad: - Resistente: I, R, Z, E, S, K, fluorquinolonas XDR-TBC

MDR-TBC TBC XDR-TBC

TRATAMIENTO: -PAS- etionamida - alteraciones GI - diarrea - sabor metálico - anorexia -cicloserina alteraciones en SNC -streptomicina -kanamicina -amicacina -quinolonas -linezolid

¿Cuando detectar la sensibilidad? HIV+ - pacientes que abandonaron el tratamiento - re-tratamientos - contactos con MDR-TBC - DBT/ Isupresión - personal de salud

TEST DE SENSIBILIDAD Método de las proporciones BACTEC 460 TB (BD) MBBact (B) en BACTEC MGIT 960 (BD) estudio

Método de las proporciones Método patrón Resultados: 42 días Mide la proporción de bacilos resistentes: * nº total de bacilos cultivables: a * nº de bacilos resistentes: b b x 100 = Proporción de a bacilos R

Proporción crítica que es la proporción de mutantes resistentes de una población bacilar, por encima de la cual la cepa es RESISTENTE.

Proporción crítica ( % ) Antibiótico Cc. Droga µg/ml Proporción crítica ( % ) Isoniacida 0.2 1 Estreptomicina 4.0 10 PAS 0.5 Rifampicina 40.0 Etambutol 2.0 Pirazinamida 200.0 Ethionamida 20.0 Kanamicina Viomicina 30.0 Cicloserina Tiosemicarbazona

Bactec 460 TB (BD)

TIEMPO DE POSITIVIDAD SEGÚN BACILOSCOPIA DIAS BACTEC L. JENSEN +10 b por campo 3 a 5 10 a 15 1 b por campo 5 a 8 14 a 20 1 b por 10 campos 9 a 10 20 a 25 1 a 9 b por 100 campos 10 a 12 25 a 30 Negativo 10 a 20 25 a 40

BACTEC 460 TB M. de las Proporciones TEST DIRECTO 14- 19 días 30- 40 días TEST INDIRECTO Tpo de cultivo + 5-11 días 30-40 días

MB BACT (B)

BACTEC MGIT 960 (BD)

BACTEC 460 TB MB BACT MGIT 960 Radioactivo Colorimétrico Fluorocrómico No incuba Incuba Invasivo No invasivo Lectura planificada Lectura continua 11 días 13 días 10 días SIREZ En estudio

OTROS TEST DE SENSIBILIDAD - Detección genómica con INNO-LIPA RIF - Ensayos de bioluminiscencia - E-Test - Bacteriófagos - Micrométodo colorimétrico (M-MTT) - MODS: Microscopic Observation Drug Susceptibility assay for the diagnosis of TBC

Muchas gracias por su atención !!!