ANTIPROTOZOARIOS Ángeles Flores Cuéllar Escuela Universitaria de Enfermería Diputación de Málaga 3 de Mayo 2011

INTRODUCCIÓN Los protozoos son animales unicelulares, crecen en condiciones donde los servicios sanitarios y la higiene personal son deficientes y la densidad de la población es alta. Las enfermedades parasitarias constituyen un grave problema sanitario en todo el mundo, no sólo en las regiones menos desarrolladas sino que, como consecuencia del movimiento turístico y migratorio, se han hecho patentes también en los países más industrializados, especialmente en personas afectadas por el síndrome de inmuno deficiencia adquirida.

CLASIFICACIÓN de los PROTOZOOS Clase Esporozoos Paludismo Toxoplasmosis Neumocistosis Clase Ciliados Balantidiasis Clase Sarcodina Amebiasis Clase Flagelados Giardiasis Leishmaniasis Tricomoniasis Tripanosomiasis

INFECCIONES POR ESPOROZOOS

NEUMOCISTOSIS = Pneumocystis carinii TRATAMIENTO De elección = COTRIMOXAZOL (Trimetroprim+Sulfametoxazol) 2º elección = PENTAMIDINA otras alternativas = CLINDAMICINA+PRIMAQUINA, ATOVACUONA PROFILAXIS De elección = COTRIMOXAZOL Alternativas = PENTAMIDINA inhalada, DAPSONA, FANSIDAR (sulfadoxina+pirimetamina) , ATOVACUONA ATOVACUONA = contraindicado en embarazo, sus efectos adversos más frecuentes son exantema cutáneo, fiebre, vómitos, diarrea y cefalea. Clindamicina= lincosamidas

TOXOPLASMOSIS = Toxoplasma gondii TRATAMIENTO De elección = PIRIMETAMINA+ SULFADIAZINA+ FOLICO 2º elección = PIRIMETAMINA+ CLINDAMICINA+ FOLICO otras alternativas = CLARITROMICINA ó AZITROMICINA ó ATOVACUONA en combinación con PIRIMETAMINA + FOLICO EMBARAZO De elección = ESPIRAMICINA Contraindicada= PIRIMETAMINA+SULFADIAZINA FOLICO se asocia para evitar la toxicidad hematológica de pirimetamina y se recomienda la ingestión de abundante agua para evitar la cristalización tubular de la Sulfadiazina. La toxoplasmosis puede causar infecciones leves y asintomáticas, así como infecciones mortales que afectan mayormente al feto, ocasionando la llamada toxoplasmosis congénita La enfermedad es considerada una zoonosis, lo que significa que se transmite habitualmente desde los animales a los seres humanos a través de diferentes vías de contagio, siendo los hospedadores definitivos el gato y otras 6 especies de felinos. CLARITRO y AZITRO son macrólidos Espiramicina macrólido de elección en embarazadas

INFECCIONES POR CILIADOS BALANTIDIASIS Originada por Balantidium coli que infecta a cerdos, monos, caballos. De elección = TETRACICLINAS 2º elección = METRONIDAZOL

INFECCIONES POR SARCODINA

AMEBIASIS = Entamoeba histolytica Manifestaciones clínicas = diarrea con tenesmo y evacuación de heces con sangre y mucosidad. Se adquiere por la ingesta de alimentos o agua contaminada. Provoca úlceras en la mucosa intestinal y origina complicaciones a nivel hepático, pulmonar y cerebral. Tratamiento de elección = PAROMOMICINA Si aparece infección o abcesos = PAROMOMICINA+ NITROIMIDAZOL Es la sensación constante de necesidad de vaciar los intestinos, acompañada de dolor, cólicos y esfuerzos involuntarios Paromomicina = aminoglucósido

FARMACOS ANTIAMEBIÁSICOS Amebicidas Intestinales IODOQUINOL PAROMOMICINA Amebicidas tisulares EMETINA CLOROQUINA Amebicidas intestinales y tisulares METRONIDAZOL Metronidazol y Paromomicina deben administrarse juntos en la amebiasis intestinales porque Metronidazol actúa contra los Trofozoítos pero no contra los quistes. Para evitar riesgo de diseminación, se debe administrar primero METRONIDAZOL y luego PAROMOMICINA.

AMEBIASIS INTESTINALES IODOQUINOL Absorción oral escasa Activo exclusivamente sobre formas intestinales Relativamente tóxico Produce alteraciones gastrointestinales, prurito rectal, vértigos y neuropatía mieloóptica a dosis elevadas En niños origina atrofia óptica y pérdida de visión PAROMOMICINA Antibiótico aminoglucósido activo en formar intestinales leves y moderadas Efectos adversos = diarrea y molestias gástricas

AMEBIASIS TISULARES EMETINA Alcaloide de la Ipecacuana Se administra vía parenteral y se acumula en tejido hepático Produce vómitos, diarrea, toxicidad renal y neuromuscular Alta toxicidad cardiaca Es un tratamiento alternativo al Metronidazol (fco de elección) Contraindicado en el embarazo

AMEBIASIS INTESTINALES y TISULARES METRONIDAZOL Antibacteriano con notable actividad antiparasitaria Efectivo frente a protozoos flagelados, ciliados y sarcodina. Produce alteraciones gastrointestinales, sabor metálico y neurotoxicidad Activo frente a formas intestinales y tisulares (abceso hepático)

INFECCIONES POR FLAGELADOS

GIARDIASIS = Giardia intestinalis TRATAMIENTO De elección = METRONIDAZOL, ALBENDAZOL , TINIDAZOL 2º elección = QUINACRINA, FURAZOLIDINA QUINACRINA Fármaco antipalúdico, administrado via oral Mala tolerancia en niños Bastante tóxico Tiñe de amarillo la piel y la orina Origina psicosis tóxica y reacciones tipo antabús en presencia de etanol FURAZOLIDINA Alternativa en niños que no toleran Metronidazol Provoca reacciones tipo Disulfiram y es inhibidor de la monoaminooxidasa ATOVACUONA = contraindicado en embarazo, sus efectos adversos más frecuentes son exantema cutáneo, fiebre, vómitos, diarrea y cefalea.

LEISHMANIOSIS = Phlebotomus Compuestos de antimonio pentavalente: ESTIBOGLUCONATO sódico ANTIMONIATO de MEGLUMINA Diamidinas : PENTAMIDINA Otros : ANFOTERICINA B RIFAMPICINA COTRIMOXAZOL METRONIDAZOL ALOPURINOL Destacar el importante papel que está adquiriendo la Anfotericina B, debido a la toxicidad de los antimoniales pentavalentes y a la aparición de resitencias. En caso de falta de respuesta a antimoniales y/o anfotericina B, puede emplearse pentamidina. Otra posibilidad es la MILTEFOSINA (anticancerosos de una sola dosis al dia)

LEISHMANIOSIS = Phlebotomus Compuestos de antimonio se administran IV, son fcos tóxicos a nivel cardiaco, renal y hepático. De elección en formas mucocutáneas Estibogluconato = elección en formas viscerales Diamidinas de amplio espectro, se administra IV Alternativa a los antimoniales en las formas viscerales Efectos adversos= disnea, taquicardia, cefaleas y vómitos

TRIPANOSOMIASIS Trypanosoma gambiensis y rhodosiense (enfermedad del sueño) Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) CLASIFICACION DE LOS FARMACOS UTILES EN LA TRIPANOSOMIASIS SEGÚN LOCALIZACIÓN Enfermedad del sueño Localización Hemolinfática: T.gambiensis: PENTAMIDINA T.rhodosiense: SURAMINA Localización Encefálica: MELARSOPROL EFLERNITINA Enfermedad de Chagas Extracelulares: PRIMAQUINA BENZNIDAZOLE Intracelulares y Extracelulares NIFURTIMOX

TRIPANOSOMIASIS MELARSOPROL y SURAMINA se administran IV, son fármacos tóxicos Melarsoprol puede originar encefalopatía NIFURTIMOX Buena absorción oral Efectos adversos= gastrointestinales, neuritis periférica, excitación, psicosis

TRICOMONIASIS = Trichomonas vaginalis De elección = METRONIDAZOL Alternativa= TINIDAZOL Tratar simultáneamente a los dos miembros de la pareja vía oral En caso de intolerancia, alergia o embarazo = CLOTRIMAZOL en óvulos o CLINDAMICINA vía vaginal

QUIMIOTERAPIA ANTIPALUDICA

INTRODUCCIÓN Reservorio: el hombre. Paludismo o Malaria = enfermedad infecciosa más importante del mundo. Se manifiesta en forma de cuadro febril agudo o crónico. Causado por cuatro especies de Plasmodium ( falciparum, vivax, ovale y malariae) EPIDEMIOLOGIA Reservorio: el hombre. Modo de transmisión: picadura del mosquito de la hembra infectada. El mosquito hembra ingiere la sangre con el parasito en sus etapas sexuales (gametocito).Los gametos masculinos y femeninos se unen y forman el oocineto en el estomago del mosquito, que penetra en la pared gástrica y forma un quiste del cual se desarrollan miles de esporozoitos (entre 8 y 35 días según la especie del parasito y la temperatura a la que este expuesta el vector), los esporozoitos emigran a los órganos del mosquito y algunos llegan a las glándulas salivales, maduran y son infectantes cada vez que llegan a otra persona a través de la picadura.

Epidemiologia Periodo prelatente varia: 1. De 6 a 12 días en la infección por P. Falciparum. 2. De 8 a 12 días en infección por P.Vivax y P.Ovale. 3. De 12 a 16 días en la infección por P.Malarie. Algunas formas exoeritrociticas de P.Vivax y P. Ovale son hipnozoitos que permanecen en los hepatocitos y maduran meses o años después produciendo recaídas, mientras que en el caso del P.falciparum y P. malarie la recaída es por un tratamiento inadecuado o cepas resistentes a los medicamentos. VIAS DE TRANSMISION: ‘Inyección o transfusión de sangre de personas enfermas ,agujas y jeringuillas contaminadas. ‘Transmisión congénita (rara).

Epidemiologia Periodo de incubación: De 7 a 14 días P. Falciparum. De 8 a 14 días P. Vivax y P. Ovale. De 7 a 30 días P. Malarie. En el caso de la infección por transfusión de sangre, el periodo de incubación depende del numero de parásitos inoculados, en general es breve. Periodo de transmisibilidad: ‘Mas de 3 años para P.malarie. ‘De 1 a 2 años para P. Vivax. ‘Menos de 1 año para P.falciparum. La susceptibilidad es universal.

FARMACOS ANTIPALUDICOS Alcaloides de la Quina QUININA QUINIDINA Derivados Quinolínicos CLOROQUINA MEFLOQUINA PRIMAQUINA Antifólicos PIRIMETAMINA CLOROGUANIDA Derivados de Artemisa ARTEMISINA Antibióticos DOXICICLINA CLINDAMICINA CIPROFLOXACINO CLARITROMICINA Quimioterápicos HALOFANTRINA

ANTIPALUDICOS = acciones farmacológicas Destruyen de forma muy selectiva el Plasmodium, según la fase de desarrollo. Esquizonticidas sanguíneos = impiden progresión de la enfermedad y los síntomas. Esquizonticidas tisulares = no se utiliza por su escasa potencia Gametocidas = destruyen formas sexuadas de las distintas especies. Primaquina = P. falciparum Cloroquina = P. vivax, ovale y malariae Esporontocidas ( mosquito) Esquizonticidas tisulares Hipnozoitocidas Gametocida Esquizonticidas hemáticos Primaquina Proguanil Pirimetamina Tetraciclina Cloroquina Quinina Mefloquina Artemisina Halofantrina

Efectos Adversos y Contraindicaciones de los Antipalúdicos Cloroquina Dispepsia, prurito, vértigo, fotosensibilidad, retinopatía Alergia conocida Mefloquina Cefaleas, náuseas, dolor abdominal, reacciones psicóticas Tratamiento concomitante con fco que alteren conducción cardiaca, psicosis, depresión Doxiciclina Nauseas, fotosensibilidad, Diarreas Embarazo y niños Proguanil Nauseas, vómitos, úlceras bucales No existen Primaquina Alteraciones gastrointestinales, hemólisis, agranulocitosis Déficit de Glucosa-6-fosfato –deshidrogenasa y embarazo Pirimetamina/Sulfadoxina Síndrome Steven-Jonhson, agranulocitosis Alergia a sulfamidas y embarazo

ANTIPALUDICOS = aplicaciones terapéuticas PROFILAXIS Protección frente al vector Fumigación, uso de repelentes, mosquiteras con insecticidas Quimioprofilaxis Iniciar 1-2 semanas antes de viajar (una toma semanal) y continuar la administración durante 4 semanas después. Se utiliza habitualmente Cloroquina. En zonas con resistencia a Cloroquina se utiliza : Atovacuaona+Proguanil Doxiciclina , Mefloquina Especie infectante Edad del paciente Patrón de resistencias Zona dónde se ha contraido Quimioprofilaxis previa TRATAMIENTO

Fármacos indicados en la profilaxis del paludismo Patrón de resistencia Fármaco Areas endémicas de Plasmodium falciparum sensibles a Cloroquina Cloroquina Áreas endémicas de Plasmodium falciparum resistentes a Cloroquina Atovacuona-Proguanil Mefloquina Doxiciclina Primaquina Profilaxis terminal para prevenir recaídas de Plasmodium vivax y ovale

Fármacos indicados en el tratamiento del PALUDISMO Enfermedad sensible a fármacos Dosis Cloroquina Primaquina (prevención recaídas) 10 mg/kg+5mg/kg a las 6,12,24 y 36 h Repetir dosis de 5mg/kg días 7 y 14 en P. vivax y ovale 15mg/24 h durante 14 días (comenzando 4º dia) Paludismo resistente a Cloroquina o multirresistente Quinina+terapia adyuvante Mefloquina Halofarina 650mg/8h durante 3-7 días 15mg/kg en dosis única 8 mg/kg a las 6 y 12 h Terapia Adyuvante Tetraciclina Pirimetamina/Sulfadoxina Doxiciclina 250 mg/6h durante 7 días 75/1500 mg en dosis única 100 mg/12 h durante 7 días

ANTIPARASITARIOS Ángeles Flores Cuéllar Escuela Universitaria de Enfermería Diputación de Málaga 3 de Mayo 2011

INTRODUCCIÓN Los tres grupos de Helmintos que parasitan al ser humano son : NEMATODOS = gusanos redondos TREMATODOS CESTODOS = tenias

Farmacos útiles en las distintas helmintiasis dependiendo de su localización Activos sobre NEMATODOS Primera Elección Segunda Elección Localización Intestinal Ascariaiss Enterobiasis Uncinariasis Mebendazol o Pirantel Mebendazol o Albendazol Albendazol Ivermectina Pirantel Tiabendazol Localización tisular Filariasis Larva migratoria Dietilcarbamazina o Ivermectina Piperacina Activos sobre CESTODOS Localización intestinal Teniasis Prazicuantel Niclosamida Cisticercosis Hidatidosis Mebendazol Activos sobre TREMATODOS Esquistosomiasis Fasciola Hepática Oxamniquina Bitionol

ANTIHELMINTICOS Mecanismo de Acción Parálisis e inmovilización de los parásitos, favoreciendo su desplazamiento del sitio de fijación para que puedan ser desalojados del organismo. Inhiben la captación de glucosa = MEBENDAZOL Ejercen una acción nicotínica = PIRANTEL, TIABENDAZOL , PRAZICUANTEL Inhiben la fosforilación anaerobia de ADP = NICLOSAMIDA Farmacocinética Fármacos que actúan a nivel intestinal no se absorben via oral = Niclosamida, o se absorben poco = Mebendazol, Albendazol y Pirantel Fármacos activos sobre parásitos tisulares se absorben bien en el tracto gastrointestinal Prazicuantel pasa barrera hematoencefálica y lactaria.

ANTIHELMINTICOS Efectos Adversos ATRIBUIBLES AL FÁRMACO Frecuentes y leves = alteraciones gástricas, cefaleas, erupciones. Menos frecuentes y graves = neutropenia reversible , agranulocitosis = MEBENDAZOL Síndrome Stevens-Johnson = TIABENDAZOL Disfunción hepática = TIABENDAZOL, PIRANTEL, PRAZICUANTEL SECUNDARIOS A LA DESTRUCCIÓN DE LOS PARÁSITOS Y LIBERACIÓN DE SUS PRODUCTOS Linfangitis, adenitis , erupciones, hiperpirexia, convulsiones, aracnoiditis Todos los antihelmínticos tienen otorgada la categoría C por parte de la FDA, salvo la Piperacina .

ANTIPARASITARIOS EXTERNOS Fármacos Activos frente a la SARNA LINDANO y CROMATOMITÓN = via tópica Resultan irritantes para las mucosas. Lindano no debe administrarse a embarazadas, inmunodeprimidos y niños. De elección en parásitos incrustados en pacientes inmunodeprimidos = LINDANO + IVERMECTINA Farmacos Activos frente a la PEDICULOSIS PERMETRINA Tolerancia buena. Uso externo, son irritantes para las mucosas. MALATHION = alternativa en caso de resistencia a la Permetrina

PREGUNTA DE AUTOEVALUACIÓN ¿ Cuál es el tratamiento de segunda elección de la NEUMOCISTOSIS? Pirimetamina-Sulfadiazina Cotrimoxazol Pentamidina Metronidazol e. Iodoquinol ¿ Qué antipalúdico se utiliza en la quimioprofilaxis en un área de no resistencia? Halofantrina Mefloquina Pirimetamina-sulfadoxina Cloroguanida e. Cloroquina COTRIMOXAZOL es el tto de elección. Alternativas = Pentamidina o Atovacuona. Habitualmente se utiliza CLOROQUINA

CASO CLÍNICO Una paciente de 32 años es diagnosticada de Tricomoniasis, para lo que se prescribe tratamiento con Metronidazol. ¿Qué otra recomendación haría usted?

Gracias por la atención