Dr. Stevens Salva Sutherland Campaña para la Supervivencia a la Sepsis “Mejorando la calidad de atención del paciente séptico” Dr. Stevens Salva Sutherland

Campaña para la Supervivencia a la Sepsis SCCM, EISCM, ISF PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ELABORACION DE GUIAS CLINICAS MBE EDUCACION Y ANALISIS DE DATOS FASE 1 FASE II FASE III 2001 2004 - 2007 2007 - 2009 ? REDUCCION MORTALIDAD 25% PARA 2009

Campaña para la Supervivencia a la Sepsis Iniciativa global Asociación Americana de Enfermería Crítica Colegio Americano de Médicos Toracicos Colegio Americano de Medicina de Emergencia Sociedad Canadiense de Medicina Crítica Sociedad Respiratoria Europea Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Sociedad Europea de Medicina Intensiva Sociedad Chilena de Medicina Intensiva Sociedad Venezolana de Medicina Crítica Foro Internacional de Sepsis Sociedad Japonesa de Medicina Crítica Sociedad Americana de Medicina Crítica Sociedad de Infecciones en Cirugía Federación Mundial de Enfermería Crítica Federación Mundial de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva Instituto Latinoamericano de Sepsis Sociedad Argentina de Terapia Intensiva Sociedad Española de Medicina Crítica Muchas otras……………….

Campaña para la Supervivencia a la Sepsis Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC Management Guidelines Committee Crit Care Med 2008;36:296-327

Brecha entre lo conocido y lo aplicado

Barreras para implementar MBE Cumplimiento de las Indicaciones Médicas Barreras para implementar MBE Conocimiento Desacuerdo con los resultados Deseo de contar con multiples estudios Aplicación al paciente individual Sin beneficio en costo Actitud No familiarizados con estudios iniciales Tiempo para actualizarse Volumen de información Aspectos educativos Conducta Barreras externas Factores del entorno

Brecha entre lo conocido y lo aplicado JAMA 2001; 286: 415-20

Brecha entre lo conocido y lo aplicado

Paquete de medidas terapéuticas Metas de la reanimación inicial 1. Medir el ácido láctico 2. Obtener cultivos de sangre antes de iniciar los antibióticos 3. Administrar antibióticos de amplio espectro en las primeras 3 horas del ingreso a la emergencia o en 1 hora desde otro servicio El objetivo es realizar todas las indicaciones el 100% de las veces en las primeras 6 horas de la identificación de la sepsis

Paquete de medidas terapéuticas Metas de la reanimación inicial 4. Si se presenta hipotensión arterial y/o el acido láctico >4 mmol/L a. Administrar un mínimo de 20mL/Kg de cristaloides o su equivalente b. Administrar vasopresores para la hipotensión que no responda a la reanimación con líquidos para mantener una PAM >65 mmHg 5. En caso de hipotensión persistente a pesar de la reanimación con líquidos y/o acido láctico >4 mmol/l a. Lograr una presión venosa central (PVC) de >8 mmHg b. Lograr una saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) >70% El objetivo es realizar todas las indicaciones el 100% de las veces en las primeras 6 horas de la identificación de la sepsis Cateter Continuo en 18 de 59 es decir 30,58%

Paquete de medidas terapéuticas Metas del manejo post-reanimación 1. Administrar dosis bajas de esteroides para el shock séptico de acuerdo al protocolo de la UCI. 2. Administrar Proteína C Humana Recombinante Activada de acuerdo a la política de la UCI. 3. Mantener los valores de glucosa en sangre entre <150 mg/dL. 4. Mantener una presión inspiratoria plateau <30 cmH2O. Los esfuerzos para lograr estas indicaciones deben empezar de inmediato, pero pueden completarse en las primeras 24 horas

Protocolo para el tratamiento de sepsis Retrospectivo - encuestas 21Hospitales 4038 pacientes Implementación de un protocolo de sepsis J Emerg Med 2008 in press

Protocolos para el tratamiento de sepsis Implementación de un protocolo de sepsis Observacional - prospectivo 2 años de estudio 330 pacientes incluidos Crit Care Med 2007;35:1105

Protocolos para el tratamiento de sepsis Retrospectivo (n=400) Antes y después 18 meses Emergencia y UCI Crit Care Med 2009;37:819

Protocolos para el tratamiento de sepsis EDUSEPSIS 59 UCI en España 2319 pacientes incluidos 2 Grupos Preintervención Postintervención Objetivo primario Mortalidad hospitalaria Objetivos secundarios Mortalidad en UCI y 28 días Tiempo estadía en UCI Cumplimiento de metas terapéuticas JAMA 2008;299:2294

Protocolos para el tratamiento de sepsis EDUSEPSIS JAMA 2008;299:2294

Protocolos para el tratamiento de sepsis Implicaciones económicas Análisis de 120 pacientes 2 Grupos Preprotocolo Postprotocolo Objetivo primario Costos en el hospital Resultados Preprotocolo 21.985$ Postprotocolo 16.103$ Reducción de 35% en UCI Crit Care Med 2007;35:1257

Protocolos para el tratamiento de sepsis Factores para lograr el éxito J Emerg Med 2008 in press

Protocolos para el tratamiento de sepsis Barreras encontradas J Emerg Med 2008 in press

Primeros pasos en Venezuela http://www.survivingsepsis.com/system/files/images/C_Update9_08__2_.pdf

Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas ESTUDIO DE IMPACTO EDUCACIONAL TRADUCCION PREPARACION EDUCACION INSTALACION BASE DE DATOS REENTRENAMIENTO REENTRENAMIENTO REENTRENAMIENTO INICIO PERIODO 1 PERIODO 2 PERIODO 3 PERIODO 4 FEB -MAY JUN-NOV DIC-MAY JUN-NOV DIC-MAY 2007 2008 2009 MAYO 2007: APOYO SVMC SEP 2008: PRESENTACION ISF GRANADA OCT 2007: 1er TALLER DIC 2008: CAPITULO SEPSIS SVMC

Implementación en Venezuela Tarjetas de bolsillo Afiche

Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas

Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas

Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas Datos demográficos (n=160) No. % Edad 65,48 DE 12,45 APACHE II 19,83 DE 12,08 Masculinos 107 66,87% Shock Séptico 103 64,37% Sepsis Severa 57 35,62% Emergencia 94 58,75% Otros Sitio 43 26,87% UCI 23 14,37% DE: Desviación estándar

Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas Disfunción órganica Manifestaciones No. % Hemodinamica 131 81,87% Respiratoria 98 61,25% Renal 64 40% Hematologica 56 35% Lactato 29 18,12% Hepatica 14 8,75% No. % Taquipnea 141 88.12% Taquicardia 136 85,00% Leucocitosis 115 71,87% Trast. conciencia 109 68,12% Fiebre 92 57,50% Hiperglicemia 82 51,25% Leucopenia 28 17,50% Hipotermia 7 4,37% mmol/L Lactato Promedio 4.23 DE 3,39 2,67 DE 1,36

Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas Origen de la infección (n=160) No. % Pulmonar 81 50,62% Abdominal 40 25% Urinario 27 16,87% Cateter 8 5% Piel y Tejidos 3 1,87% Otros 1 0,62%

Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas Evolución de los sujetos (n=160) No. % Fallecidos 47 29,37% VM 83 51,87% Estadía UCI 5,28 DE 4,62 Estadía Hospitalaria 9,95 DE 7,74

Medidas de Reanimación Inicial Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas Medidas de Reanimación Inicial (n=160) p<0.001 p=0.009 p=0.014 p=0.187 p=0.001 p=0.007 % de Cumplimiento

Medidas de Postreanimación Inicial Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas Medidas de Postreanimación Inicial (n=160) p<0.031 p=0.331 p=0.952 p=0.316 % de Cumplimiento

Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas Datos demográficos (n=160) Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4 No, % No. Edad 66,2 DE 10,45 62,23 DE 14,05 64,5 DE 10,25 61,56 DE 9445 APACHE II 20,01 DE 13,33 20,63 DE 11,38 18,24 DE 13,56 20.03 DE 11,86 Masculinos 24 66.66% 37 80,43% 20 66,66% 77,08% Shock Séptico 28 77,77% 33 71,39% 16 53,33% 26 54,16% Sepsis Severa 8 22,22% 13 28,26% 14 46,66% 22 45,83% Emergencia 19 52,77% 56,52% 23 76,66% 27 56,25% Otros Sitio 12 33,33% 9 19,56% 4 13,33% 25,00% UCI 5 13,88% 11 23,91% 3 10,00% 18,75%

Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas Datos demográficos (n=160) No. % ORIGEN DE LA INFECCION Pulmonar 18 50,00% 20 43,47% 17 56,66% 26 54,16% Abdominal 8 22% 15 32.60% 5 16.66% 12 25% Urinario 9 25,00% 6 13,04% 7 23.33% 10,41% Cateter 1 3% 2.17% 3 10% 2 4.16% Piel y Tejidos 0,00% 4.34% 3,33% 2.08% Otros 10,00% DISFUNCION ORGANICA Hemodinámica 27 75,00% 36 78.26% 90,00% 33 68.75% Respiratoria 21 58.33% 30 65.21% 22 45,83% Renal 47.22% 19 41.30% 14 46.66% 13 27.08% Hematologica 17.39% 18.75% Lactato 16 44.44% 28 60.86% 93.33% 56.25% Hepatica 8.33% 15.21% 4

Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas 39.58% 27.77% % de Cumplimiento Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4

Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4 p=0.700 72.91% 66.66% % de Cumplimiento

Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas 69.44% p=0.015 39.58% % de Cumplimiento Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4

Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas 33.33% % de Cumplimiento 22.91% Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4

Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas 11.9 9.17 p=0.564 Número de días Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4

Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas 5.37 p=0.805 Número de días 4.5 Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4

Tiempo en el cumplimiento del Antibiótico (n=160) Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas Tiempo en el cumplimiento del Antibiótico (n=160) 79.16 p=0.01 % de Cumplimiento 33.33 Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4

Tiempo en el cumplimiento del Antibiótico (n=160) Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas Tiempo en el cumplimiento del Antibiótico (n=160) 5.87 p=0.02 Número de horas 1.81 Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4

Centro de Especialidades Implementación en Centro de Especialidades Anzoátegui MEDICINA CRITICA Centro de Especialidades Anzoátegui

Cumplimiento de medidas terapéuticas Implementación en Centro Especialidades Anzoátegui Cumplimiento de medidas terapéuticas (n=27)

Implementación Global de la Campaña Metodología del estudio Estudio global multicéntrico de 2 años Varias redes hospitalarias Objetivo primario Impacto de un modelo para el cambio en el manejo de los pacientes Objetivo secundario Mortalidad

Implementación Global de la Campaña Metodología del estudio Análisis 18 Paises inlcuidos 166 sitios 15,022 sujetos Sur America – 12% de los sitios y 10% de los pacientes incluidos

Implementación Global de la Campaña Resultados (n=15022) Objetivo primario de la campaña: Uso de una intervención multifacética Facilitar la transferencia del conocimiento y cambiar la práctica clínica Incremento del 20% en el cumplimiento en 24 meses Objetivo secundario El cambio de la práctica clínica estará asociado con una disminución en la mortalidad Reducción absoluta del 7% (p<0.001)

Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas Conclusiones Incremento del cumplimiento de las metas de reanimación inicial del 11.81% (p=0.065) Incremento en el cumplimiento del antibiótico en <3hr de 45.83% (p=0.01) Disminución de 4.06 horas en la administración del ATB (p=0.02) Disminución de la VM en las primeras 24hr de 29.86% (p=0.015) Disminución de la estadía intrahospitalaria de 2.73 días (p=0.850) Disminución de la mortalidad intrahospitalaria del 10.42% (p=0.144)

Hacia donde vamos A nivel internacional Ajustar los paquetes de acuerdo a los resultados de regresión logística Las base de datos estará disponible por 3 años más Sociedades científicas Evaluar la base de datos Revisar las guías clínicas regularmente En Venezuela Incorporar más centros a la implementación y medición de datos Continuar actividades de educación continua Iniciar un estudio epdimiológico nacional

Cadena de la supervivencia de la sepsis Detección Temprana Activación del Código Reanimación Inicial Traslado a UCI

Peter Safar 1974 Cambiando los paradigmas “La Terapia Intensiva es un CONCEPTO, no un LUGAR” Peter Safar 1974

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