ARTROPLASTIA DISCAL LUMBAR VIII CURSO OFICIAL BIANUAL DE PATOLOGIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL 2011 - 2012 División Patología de Columna Vertebral Hospital Rivadavia Dr. Fabián Herrera Vega

Dolor lumbar La Lumbalgia es la segunda causa de ausentismo laboral en EEUU. La más alta prevalencia se da entre los 45 y 65 años. Es alrededor del 85% de las causas de consulta al médico traumatólogo. De los pacientes con dolor lumbar que concurren al médico, el 11,6% son quirúrgicos. La causa más frecuente de lumbalgia es la enfermedad degenerativa discal.

Dolor lumbar Mecanismos de dolor relacionados con el disco lumbar Compresión de la raíz nerviosa Irritación química (mediadores de la inflamación) Dolor discogénico

Compresión de la raíz nerviosa 1934: Mixter y Barr relacionan la extrusión discal con el dolor radicular La compresión de la raíz provoca un severo compromiso nutricional así como cambios vasculares en la misma. (Olmarker K et al. Spine 18, 1993)

Irritación química El tejido discal autólogo desencadena una respuesta inflamatoria dolorosa en el espacio epidural. (McCarron et al. Spine 12, 1987). Liberación de Mediadores: Fosfolipasa A2, Interleukina: 6, 8 y 1 beta. (Saal JS The role of inflammation in lumbar pain.Spine 20, 1995) Como consecuencia hay una significativa disminución de la velocidad de conducción nerviosa. (Kayama et al. Spine 28, 1996)

Dolor discogénico Es el disco una fuente generadora de dolor? Existen terminaciones nerviosas libres en el interior del disco? Es el núcleo pulposo fuente generadora de dolor?

El disco lumbar 1-Núcleo pulposo 2-Anulo fibroso 3-Cartílago y placa terminal. 4-Zona irregular de tejido conectivo 5-Borde epifisario 6 Ligamento común anterior 7-Ligamento común posterior 8-Fibras lisas 9-Pequeña capa de núcleo calcificado

El disco intervertebral normal es una estructura isotrópica El disco intervertebral normal es una estructura isotrópica. El núcleo actúa distribuyendo las cargas en forma uniforme a través de los platillos vertebrales.

Fisiopatología del dolor discogénico La degeneración del disco intervertebral estimula a los nociceptores del tercio externo del anillo fibroso provocando dolor La estimulación puede ser mecánica o química.

DOLOR + DOLOR FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR DISCOGENICO 1) DESHIDRATACION DEL NUCLEO DISCAL 2) DISMINUCION DE LA CAPACIDAD DE ABSORCION DE CARGAS 3) RUPTURA PROGRESIVA DEL ANILLO DISCAL ESTIRAMIENTO DE NOCICEPTORES SOBRECARGA FACETAS POSTERIORES DOLOR CONTRACTURA MUSCULAR REFLEJA + DOLOR

Características clínicas Lumbalgia persistente que se incrementa ante: los cambios de posición el mantenimiento de una posición en el tiempo (sedestación y bipedestación) El incremento de una carga axial

Enfermedad degenerativa discal Es una cascada de eventos biológicos que comienzan a partir de la tercera década. Involución de la vascularización. Disminución de oxígeno y los cambios en el ph intradiscal (afectan núcleo, anillo y placas terminales). La progresión no necesariamente es dolorosa.

El disco a través del tiempo 7 años 30 años 70 años

Factores de riesgo en la EDD Edad y género Medio ambiente y ocupación Factores Familiares y Genéticos Estudios en Gemelos Monocigotos. Battie MC, et al. JBJS Am. 77, 1995. Sambrook PN, et al. Arthritis Rheum. 72, 1999

NUEVA OPCION TERAPEUTICA NUCLEOPLASTIAS RF, LASER,ETC DESCOMPRESION RADICULAR CIRUGIA BLOQUEOS FIJACION UNI O MULTISEGMENTARIA FKT ATF DOLOR

NUEVA OPCION TERAPEUTICA NUCLEOPLASTIAS RF, LASER,ETC DESCOMPRESION RADICULAR CIRUGIA BLOQUEOS FIJACION UNI O MULTISEGMENTARIA FKT ATF ARTROPLASTIA DOLOR

OBJETIVOS DE LA ARTROPLASTIA LUMBAR Abolición del dolor discogénico Mantener la movilidad del segmento Evitar el Síndrome de adición producto de una artrodesis Evitar las complicaciones propias de la artrodesis (lesión muscular, denervación local, dolor de la zona dadora de injerto) Mantener el balance sagital

Reseña histórica Prótesis discales Dispositivos que restauran la visco-elasticidad. Prótesis que replican la biomecánica normal.

Dispositivos que restauran la visco-elasticidad 1955, Cleveland inyectó una masa acrílica dentro del espacio discal, luego de realizarse la discetomía. 1962 Alf Nachemson inyectó una goma siliconada prefabricada, en cadáveres. 1996 PDN (Raymedica, Minneapolis, MN). Aunque en las primeras etapas el dispositivo disminuyó drásticamente la sintomatología lumbar de los pacientes, a largo plazo el mismo comenzó a desplazarse tanto hacia el canal medular como dentro de los cuerpos vertebrales.

Prótesis que replican la biomecanica normal. 1956, por Van Steenbrugge. Esta llevaba el numero FR1122634, y nunca fue implantada en un paciente Fernström en 1966. Este autor publicó los resultados de su dispositivo implantado en el espacio discal de 125 pacientes luego de realizar una discectomia previa.

Prótesis que replican la biomecanica normal. Acroflex Charité. Los primeros diseños de este sistema fueron ideados en Alemania por Schellnack and Buttner-Janz a principios de los años 80, de los cuales fueron implantados en la clínica Charité de Berlín del Este, Republica Democrática de Alemania .

PROTESIS UTILIZADAS EN LA ACTUALIDAD 2 COMPONENTES (METAL-METAL) 3 COMPONENTES (METAL-POLIETILENO)

Características principal que debe reunir una prótesis Alivio del dolor. Permitir el correcto funcionamiento del segmento espinal. Mantener el rango de movimiento. Mantener el eje instantáneo de rotación.

Eje instantáneo de rotación Esta situado ligeramente posterior a la línea media del cuerpo vertebral y ligeramente por debajo del platillo vertebral inferior de la vertebra superior en la imagen lateral.

Eje instantáneo de rotación patológico en EDD

Eje instantáneo de rotación

Tipos de prótesis Constreñida: solo se puede mover en un solo plano Semiconstreñida: es aquella protesis que se mueve solo en un rango entre 0 y 360º. En la protesis discal en 2 planos del espacio No constreñida: el disco puede moverse a través de los 360º de un eje en particular. En la prótesis discal en los tres planos de movimiento

Tipos de prótesis semiconstreñida no constreñida disco Prodisc Maverick Mobidisc No constreñida Charité disco semiconstreñida no constreñida

POR QUE EL REEMPLAZO TOTAL…?

VENTAJAS DESVENTAJAS CONSERVA EL MOVIMIENTO SEGMENTARIO EVITA LA LESION DE LOS MUSCULOS PARAVERTEBRALES MENOR PROBABILIDAD DE INFECCION RAPIDA RECUPERACION IGUAL TAMAÑO DE INCISION EVITA EL SME. DE ADICION DESVENTAJAS MAYOR RIESGO DE LESION DE ELEMENTOS NOBLES POSIBLE EYACULACION RETROGRADA

Abordaje por via anterior Ventajas Desventajas Menor perdida sanguinea Menor daño neurologico Discectomia completa Correccion lordotica Sin daño muscular dorsal Sin descompresion del canal Mayor curva de aprendizaje Lesion de los grandes vasos Lesion del plexo hipogastrico Advantages of ALIF: Less blood loss Less neurological damage Complete discectomy Lordotic correction Spares back muscles Disadvantages of ALIF No canal decompression Training for approach

Indicaciones clínicas Dolor lumbar crónico por enfermedad degenerativa discal refractaria al tratamiento medico-kinesiologico. Síndrome doloroso post resección de hernia de nucleo pulposo

Contraindicaciones Deformidades espinales Fracturas de cuerpo vertebral Tumor vertebral Espondilodiscitis Embarazo Obesidad severa Hernia discal extruida Estenosis del conducto raquideo Alteraciones severas del platillo discal Osteoporosis Espondilolistesis

Selección de pacientes Fracaso de tratamiento medico mayor a los 6 meses Altura discal no menor de 5 mm con modic I y II Morfología de los patillos no alterada Facetas articulares indemnes ( tipo 1 o 2 ) Diámetro antero posterior mayor de 27 mm

METODOS DE EVALUACION PRE Y POSTOPERATORIOS Anamnesis: Evaluacion del dolor: Escala Visual Analoga Evaluacion de la Funcion: Escala de Oswestry Examen Fisico: : Indice de masa corporal Trofismo, movilidad,sensibilidad y fuerza muscular. Imágenes: Rx estaticas y Dinamicas R.M.N.

Técnica quirúrgica

Abordaje por via anterior RESENA HISTORICA PRIMERA DESCRIPCION DE DISCECTOMIA ANTERIOR Y FUSION PARA PATOLOGIA DISCAL FUE LANE Y MOORE (1948) 36 PTES.DDD HARMON (1950) 244 FUSIONES ANTERIORES PARA PROLAPSOS DISCALES SACKS (1965) 150 FUSIONES TRANSPERITONEALES PARA DDD

TECNICA QUIRURGICA POSICION RADIOSCOPIA PREVIA

MARCADO Y POSICION PARA L5-S1

TECNICA QUIRURGICA ARMADO DE SIST. AUTOESTATICO

TECNICA QUIRURGICA L4/L5 L5/S1 ABORDAJES RETROPERITONEAL DERECHO O TRANSPERITONEAL PARA L5/S1 ABORDAJE RETROPERITONEAL IZQUIERDO O TRANSPERITONEAL PARA L4/L5 L4/L5 L5/S1

Colocacion de clavijas y marcacion de linea media de L5-S1

Colocacion de clavijas y marcacion de linea media de L5-S1

Colocación de clavijas y marcación de línea media de L5-S1

Colocación de clavijas y marcación de línea media de L4-L5

Colocación de clavijas y marcación de línea media de L4-L5

Discectomia y cureteado del espacio discal

Discectomia y cureteado del espacio discal

Distracción del espacio discal y cureteado final

Colocación del dispositivo de prueba

Colocacion del dispositivo 4 en 1

Cortes en vértebra superior e inferior con cincel para quillas

Colocacion de la protesis discal

El concepto del tratamiento con reemplazo total de disco El implante de un disco artificial de reemplazo articular tiene como objeto recrear la dinámica normal de la columna vertebral para conseguir un alivio evidente de las molestias ocasionadas por el disco enfermo y la inestabilidad asociada Esto se consigue restableciendo y manteniendo la altura del espacio discal con una prótesis Debido a la ganancia en altura se liberan las raices nerviosas comprimidas y las articulaciones vertebrales recuperan su movilidad normal.

COMPLICACIONES TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA PERSISTENCIA DEL DOLOR EYACULACION RETROGRADA LESION DE GRANDES VASOS TRANSTORNOS SEXUALES INFECCIONES COMPRESION NEURAL SECUNDARIA FRACTURA DE CUERPOS VERTEBRALES HUNDIMIENTO PROTESICO MALA COLOCACION PROTESICA

Situaciones del fracaso quirúrgico Selección inadecuada del paciente Escasa experiencia del equipo quirurgico Mala resolucion de las imágenes radioscopicas intraquirurgicas Falla en la identificacion de la linea media Discectomia incompleta y reseccion parcial de los osteofitos posteriores Lesion radicular, sangrado epidular y fistula de LCR

Situaciones del fracaso quirúrgico Sobredistracción del espacio discal Colocacion inadecuada de la protesis en el eje anteroposterior (centro de rotacion) Subsidencia de la protesis por mala eleccion del tamaño Lesion de estructuras nobles al realizar los cortes vertebrales (quillas). Excesiva remodelacion del cuerpo vertebral.

L5/S1 VC.

L4-L5 y L5-S1 G.A.

Muchas gracias