SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA ACTUALIZACIONES EL TRATAMIENTO DEL DEL SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO ACTUALIZACIONES EL TRATAMIENTO DEL DEL SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO Dr. Dr. JOSE TATAY VIVO Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA Dr. Dr. JOSE TATAY VIVO Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA Situación o situaciones que alteran el intercambio de gases, con: 1. Gordon R, Bernard GR, Artigas A, Kennet L, Brigham KL, Carlet J and the consensus committee: The American-European Conse Am J Respir Crit Care Med 1994;149: Tratamiento del SDRA DEFINICIÓN 1 : - PaO 2 /FiO 2 < 200, sin importar el PEEP - Rx tórax: infiltrados bilaterales en ambos campos pulmonares pulmonares - Presión de enclavamiento pulmonar < 18 mmHg

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 1. Gordon R, Bernard GR, Artigas A, Kennet L, Brigham KL, Carlet J and the consensus committee: The American-European Conse Am J Respir Crit Care Med 1994;149: Tratamiento del SDRA Conocimiento a principios del siglo pasado HISTORIA: Conocimiento a principios del siglo pasado Múltiple (sepsis, politrasfusiones, pancreatitis, ahogados, quemados…) ETILOGIA: Múltiple (sepsis, politrasfusiones, pancreatitis, ahogados, quemados…) 40%. MORTALIDAD: 40%. Mínimas. SECUELAS: Mínimas. TRATAMIENTO:

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA Tratamiento del SDRA  VENTILACIÓN MECANICA: Ventilación de protección pulmonar  POSICIÓN DECUBITO PRONO.  VENTILACIÓN LÍQUIDA.  SURFACTANTE PULMONAR.  INHALACIÓN ÓXIDO NÍTRICO.  TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.  MANEJO DE FLUIDOS Y HEMODINAMICO.  SOPORTE NUTRICIONAL. TRATAMIENTO DEL SDRA

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA - VOLUMEN TIDAL + P PLAT (1,2) : -V T bajo : 4-6 ml/kg -(peso corporal estimado). -P plat < 30 cm H 2 O. - PEEP: - La necesario para Sat O 2 = ó > 90% con la menor FiO 2. - La PEEP optima actuaría manteniendo abierto el pulmón durante todo el ciclo respiratorio. - Niveles de PEEP excesivos = deterioro hemodinámico USAR CURVAS ESTATICAS DE PRESION- VOLUMEN Tratamiento del SDRA VENTILACIÓN MECANICA: Ventilación protección pulmonar 1.- The ARDS Nerwork. N Engl J Med. 2000;342: Amato MBP, et al. N Engl J Med. 1998;338:

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA VENTILACIÓN MECANICA: MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO: -CPAP: de 40 cm de H 2 O durante 40“ - intermitentes de PEEP MODOS Maniobras para abrir unidades alveolares cerradas. Mejoría transitoria de la oxigenación y de la mecánica pulmonar (Peep FiO 2 ) (1) Tratamiento del SDRA Ventilación protección pulmonar 1.- Brower RG. Crit Care Med 2003;31:

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA VENTILACIÓN MECANICA: Ventilación de protección pulmonar ( Vol/min) PCO2 pH. Bicarbonato (?): pH < 7´20 Contraindicación absoluta: PIC. Tratamiento del SDRA HIPERCAPNIA PERMISIVA Ventilación protección pulmonar

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA -1º trabajo donde se demuestra la mejoría de la oxigenación data de 1976.Mucho estudios posteriores han corroborado este hecho (1-5). - El tiempo en decúbito prono varia según estudios entre las horas al día. - Mejora en la oxigenación hasta en el 75% de los pacientes. - Ningún estudio ha obtenido una disminución de la mortalidad. - Técnica no exenta de riesgos. 1.- Stocker R, et al. Chest 1997;111: Lamm WJ. Am J Respir Crit Care Med.1994:150: Jolliet P. Crit Care Med 1998;26: Gattiononi L. N Engl J Med 2001;345: Mancebo J. Am J Respir Crit Care Med.2003:167:A180. Tratamiento del SDRA POSICIÓN DECÚBITO PRONO:

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA INHALACIÓN DE OXIDO NÍTRICO: Tratamiento del SDRA Inhalación NO relajación del músculo liso vascular vasodilatación pulmonar Disminución de la presión arterial pulmonar AUMENTO DE LA OXIGENCIÓN, con mínimos efectos en la circulación sistémica.

- Ninguno estudio controlado ha obtenido una disminución de la mortalidad, ni disminución en la duración de la ventilación mecánica, al comparar el NO con placebo. - La mayoría de los trabajos demuestran una mejoría en la oxigenación que típicamente no persiste mas de 24-48h. INHALACIÓN DE OXIDO NÍTRICO: Tratamiento del SDRA 1.- Dellinger RP. Crit Care Med 1998;26(1): Michael JR. Am J Respir Crit Care Med 1998;157: Troncy E. Am J Respir Crit Care Med 1998;157: Lundin S. Intensive Care Med. 1999;25:

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA Sustancia lipoproteica producida por neumocitos tipo II y secretada a la interfase aire-liquido del pulmón. 1.- Anzueto A. N Engl J Med. 1996;334: Spragg RG. Am J Respir Crit Care Med.2003;167: Gregory TJ. Am J Respir Crit Care Med.1997:155: Spragg RG. Chest 1994;105: Tratamiento del SDRA SURFACTANTE PULMONAR: Previene el colapso pulmonar al reducir la tensión superficial Papel importante en la inmunidad (opsonización y fagocitosis).

- La mayoría de ensayos clínicos no han demostrado una disminución en la mortalidad, días de ventilación mecánica o estancia en UCI, con el empleo de distintos tipos de SP (1,2). - Únicamente algunos trabajos han observado una mejoría transitoria en la oxigenación (3,4). Tratamiento del SDRA SURFACTANTE PULMONAR: SDRA: Producción de surfactante pulmonar alterada tensión superficial colapso pulmonar. 1.- Anzueto A. N Engl J Med. 1996;334: Spragg RG. Am J Respir Crit Care Med.2003;167: Gregory TJ. Am J Respir Crit Care Med.1997:155: Spragg RG. Chest 1994;105:

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA - El momento en el que se inicia el tratamiento con SF. Tratamiento del SDRA SURFACTANTE PULMONAR: Juzgar la eficacia del surfactante pulmonar es difícil por: - Se necesita mayor cantidad de surfantante pulmonar para mejorar la función pulmonar, así como eliminar del alveolo el exudado pulmonar mediante LBA antes de instilar el SP. - Tipo de SP empleado: sintético vs surfactantes naturales (bovino).

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA - Llenado del pulmón con PERFLUOROCARBONADOS, líquido dos veces más denso que el agua, lo que permite la libre difusión de O 2 y el CO 2. Tratamiento del SDRA VENTILACION PARCIAL LIQUIDA: Mecanismo de acción PERFLUOROCARBONADOS: Compuestos biológicamente inertes Alta solubilidad. Baja tensión superficial. No tóxicos. Mínima absorción y eliminación por evaporación Disminuyen las fuerzas de tensión superficial en las zonas dependientes del pulmón disminución del shunt con aumento de la distensibilidad pulmonar y mejoría en el intercambio gaseoso.

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA - En reciente estudio controlado comparativo entre ventilación liquida con la ventilación convencional en 90 pacientes no se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a la relación PaO 2 /FiO 2, en la mortalidad, ni disminución en los dias de ventilación mecanica (1). 1.- Hirschl RB, et al. Am J Respir Crit Care Med.2002;165: Tratamiento del SDRA VENTILACION PARCIAL LIQUIDA:

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA OBJETIVO: disminuir la respuesta inflamatoria, que afecta a todo el pulmón como consecuencia de la liberación de citokinas, interleukinas y otros mediadores de la inflamación y agentes tromboembólicos. Tratamiento del SDRA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: No hay ninguna evidencia clínica que aconseje el empleo de los AINE´s en el tratamiento del SDRA. Antifungico sistémico con propiedades antiinflamatorias. No hay evidencia clínica donde se demuestre el beneficio para los pacientes con SDRA. KETOCONAZOL: ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS:

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 1.- Crit Care Med 2002;30: Montravers P et al. Chest 1993;103: Bernard GR et al. Chest 1997;112: Demenighetti G et al. J Crit Care 1997;12: Tratamiento del SDRA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: PENTOXIFILINA Y LISOFILINA:  Ningún estudio a evidenciado los efectos beneficiosos de estos fármacos en el tratamiento del SDRA (1,2).  Inhibidores de la fosfodiesterasa.  Propiedades antiinflamatoria (Inhibición activación de los neutrofilos, agregación plaquetaria y disminución FNT.

Activación de neutrofilos, macrofagos. Producción de radicales libres Lesión pulmonar El tratamiento con antioxidantes intravenosos no ha demostrado una disminución en la mortalidad, en pacientes con SDRA (1;2) Tratamiento del SDRA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: N-ACETILCISTEINA Y PROCISTEINA: Agentes antioxidantes, objetivo neutralizar radicales libres 1-. Bernard GR, et al. Chest 1997;112: Domenighetti G, et al. J Crit Care 1997;12:

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA La administración de altas dosis de corticoides en pacientes con riesgo de desarrollar un SDRA y pacientes en la fase inicial del SDRA no disminuían el grado de lesión pulmonar, así como tampoco la mortalidad (1,2). Sin embargo se observó un aumento de la complicaciones infecciosas. Estos resultados se han confirmado en estudios posteriores. Buenos resultados con la administración de corticoides en la fase subaguda del SDRA, en el SDRA en pacientes con neumonía por P.Carinii y cuando hay riesgo de SDRA en pacientes con embolia grasa. 1.- Weigelt el al.Arch Surg 1985;317: Bernard GR et al. N Engl J Med 1987;317: Tratamiento del SDRA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: ALTAS DOSIS DE CORTICOIDES :

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA Tratamiento del SDRA Varios estudios han examinado el papel de fluidoterapia en el paciente crítico con SDRA: La reducción de la PAPO en un 25% disminución de la mortalidad (25% vs 71%) (1). 1.- Humphrey H et al. Chest 1990;97: Eisemberg PR et al. AM Rev Resp Dis 1987;123: Martin GS. Crit Care Med 2002;30: Liberación: citokinas y otros mediadores de la inflamación Alteran la permeabilidad del endotelio y epitelio alveolar Edema pulmonar rico en proteínas plasmáticas Lesión pulmonar difusa Manejo de los fluidos en el paciente crítico con SDRA. Restricción hídrica Estimulación diuresis Tratamiento de hipoproteinemia (seroalbumina + furosemida) Objetivo: disminuir el agua pulmonar extravascular Tratamiento conservador en la administración de fluidos: oxigenación, mortalidad, días de VM (2,3). MANEJO FLUIDOTERAPIA

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 1.- Gadek JE et al. Crit Care Med 1999;27: Tratamiento del SDRA SOPORTE NUTRICIONAL: Crucial en pacientes con SDRA para la mejoría del proceso. enteral mejor que parenteral bajos niveles de carbohidratos ácido γ-linoleico, ácido eicosapentanoico NUTRICION parece reducir el tiempo de VM 1. modulación de respuesta inflamatoria pulmonar.

Varios estudios controlados han demostrado que pacientes con SDRA nutridos con suplementos de ácido γ-linoleico, ácido eicosapentanoico y antioxidantes durante 4-7 días, presentaron mejora en la oxigenación, disminución en el tiempo de ventilación mecánica, y estancia en UCI (2,3). 2.- Patht ER. Crit Care Med 2003;31: Jepsen S et al. Crit Care Med 1992;20: Tratamiento del SDRA SOPORTE NUTRICIONAL:

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 1-. Kallet RH. Respiratory Care 2004;49: MANIOBRA RECOMENDADA NIVEL DE EVIDENCIA I. NIVEL DE EVIDENCIA II Tratamiento del SDRA CONCLUSION: Medicina basada en la evidencia: Grado de recomendación. VENTILACIÓN DE PROTECCIÓN PULMONAR: V T DE 5-6 ml/Kg P plat < 30 cm H 2 O Maniobras de pulmón abierto durante todo el ciclo respiratorio Maniobras de reclutamiento NIVEL DE EVIDENCIA II

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA INHALACIÓN ÓXIDO NÍTRICO NIVEL I Mejora oxigenación y podría mejorar la mortalidad en SDRA severo NIVEL II, Reducción de la respuesta inflamatoria, y ayuda a prevenir la progresión enfermedad. Pero no disminuye la mortalidad ni días de VM NIVEL I: No mejora la oxigenación, dias de VM ni mortalidad. NIVEL I, Mejora la oxigenación a corto plazo y reduce la presión arterial pulmonar Tratamiento del SDRA CONCLUSION: POSICIÓN DECUBITO PRONO VENTILACIÓN LIQUIDA ADMINISTRACIÓN SURFACTANTE

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Tratamiento del SDRA CONCLUSION: NIVEL I-II: La mayoría no proporciona beneficios en el tratamiento del SDRA. NIVEL II: Disminución de mortalidad, altas dosis de corticoides en fase subaguda (> 7 días evolución) del SDRA. NIVEL I-II Baja eficacia durante la fase aguda y aumenta el riesgo de infección. NIVEL I: Beneficioso en SDRA secundario a neumonía por P. Carinii. NIVEL II: Beneficioso si hay riesgo de desarrollar SDRA por embolia grasa CORTICOIDES

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA TRATAMIENTO NUTRICIONAL NIVEL II: Tratamiento dirigido a obtener balances negativos, con disminución del agua extravascular pulmonar que mejora la oxigenación NIVEL I del efecto beneficioso del tratamiento con suplementos de ácido γ-linoleico, ácido eicosapentanoico. Tratamiento del SDRA CONCLUSION: MANEJO DE FLUIDOS

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA Tratamiento del SDRA RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO DEL SDRA: VENTILACIÓN VT 4-6 ml/Kg Pplat < 30 cm H2O MANIOBRAS DE APERTURA PULMONAR. MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO. POSICIÓN DECUBITO PRONO INHALACIÓN OXIDO NÍTRICO. Riesgo SDRA por embolia grasa. ALTAS DOSIS DE CORTICOIDES SDRA por neumonía por P. Carinii. Fase subaguda del SDRA TRATAMIENTO CONSEVARDOR FLUIDOTERAPIA. SOPORTE NUTRICIONAL ac eicosapentaenoico. ac γ-linoleico

SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA ACTUALIZACIONES EL TRATAMIENTO DEL DEL SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO ACTUALIZACIONES EL TRATAMIENTO DEL DEL SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO Dr. Dr. JOSE TATAY VIVO Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA Dr. Dr. JOSE TATAY VIVO Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA