INTRODUCCIÓN Y ETAPAS

Hábitos 3 0,3% 44,9% DATOS ACTUALES Fumadores mayores de 15 años SUPERIOR A LA MEDIA NACIONAL Consumo medio de alcohol entre la población mayor de 15 años Superior a la media nacional 3 puntos SUPERIOR A LA MEDIA NACIONAL Población Castilla-La Mancha Estilos de vida sedentarios No realiza ejercicio físico 44,9% MEDIA NACIONAL: 41,3% Sobrepeso 56,3% MEDIA NACIONAL: 53,7% -

Sobre envejecimiento 2023 20,2 16,4 17,5 14,3 DATOS FUTUROS Castilla La Mancha España 2023 Sobre envejecimiento 16,4 14,3 Castilla La Mancha España -

estratificación de la población CLAVES Re-ordenar los disponibles en todos los ámbitos MARCO GLOBAL DE ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO pluripatología comorbilidad fragilidad + - pacientes crónicos de alta complejidad seguimiento intensivo ATENCIÓN ESPECIALIZADA ATENCIÓN PRIMARIA RECURSOS SOCIALES pacientes crónicos complejos monitorización pacientes crónicos de baja complejidad capacitación población general acceso información educación sanitaria estratificación de la población nivel de cuidados atención primaria -

PRINCIPIOS RECTORES DEL PLAN DIRECTOR CLAVES REDEFINIR EL MODELO DEL SISTEMA PRINCIPIOS RECTORES DEL PLAN DIRECTOR Las personas deben ser el centro de actuación El eje de la atención al paciente crónico es la Atención Primaria La continuidad asistencial es fundamental (tanto en niveles asistenciales como entre profesionales) Se debe facilitar la gestión de la comorbilidad a lo largo de la evolución del paciente (en vez de atender cada enfermedad aisladamente) Para obtener mejores resultados es necesario actuar sobre todos los elementos del Sistema (pacientes, profesionales, sociedad…) Hay que segmentar los pacientes para personalizar el tratamiento a su situación específica -

ETAPAS DEL TRABAJO REALIZADO 2012-2015 FASES ETAPAS DEL TRABAJO REALIZADO 2012-2015 DISEÑO DE LOS PROFESIONALES de atención directa Qué estamos haciendo Qué podemos hacer DESARROLLO CON LOS PROFESIONALES de atención directa Estructurar Fortalecer Traducir DESPLIEGUE PARA LOS PROFESIONALES de atención directa Evolución de las historias clínicas Soporte a la comunicación (visor, teléfono) Avisos y reglas -

ATENCIÓN PERSONALIZADA ENFOQUE ENFOQUE DE LA ATENCIÓN PROACTIVA ATENCIÓN PERSONALIZADA LONGITUDINAL INTEGRAL Retraso de la progresión de la enfermedad o fragilidad PREVENCIÓN Visión del proceso de salud- enfermedad a lo largo del tiempo Integración de ámbitos asistenciales-de equipos Coordinar y dirigir la demanda ATENCIÓN -

Una sistemática de atención normalizada basada en: ENFOQUE Valoración estandarizada integral y multidisciplinar Seguimiento individualizado y proactivo Una sistemática de atención normalizada basada en: Enfermera Gestora de pacientes -

NUEVA FUNCIONALIDAD DE LOS SISTEMAS DE ENFOQUE NUEVA FUNCIONALIDAD DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN cómo Procesos asistenciales integrados Sistema de continuidad asistencial -