Cirugía ultraradical en cáncer de ovario avanzado Prof. (Asist) Dr. Clemente Arab Unidad de Ginecología Oncológica Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Universidad de Chile

Cáncer de ovario avanzado Citorredución primaria de máximo esfuerzo como factor pronóstico. Griffiths CT. Natl Cancer Inst Monogr 1975. Aure JC. Obste Gynecol 1971. Smith JP. Am J Obstet Gynecol 1979. Por cada 10% en el incremento de la citorreducción aumenta en un 5.5% la supervivencia. Bristow RE. J Clin Oncol 2002.

Cáncer de ovario avanzado Cirugía del abdomen superior Experiencia del Memorial Sloan-Kettering luego del 2001: Incremento en la citorreducción óptima (78% vs. 40% P < 0.001) Sin diferencias en SLE, SG y quimiosensibilidad vs. grupo cirugía óptima y abdomen superior no bulky. Diferencia con grupo de cirugía subóptima (P< 0.001) Eisenhauer EL. Gynecol Oncol 2006. 37 Annual Meeting SGO 2006.

Cáncer de ovario avanzado Cirugía del abdomen superior

Cáncer de ovario avanzado Cirugía del abdomen superior

Citorreducción primaria vs intervalo Primario Intervalo N=102 N=98 Citorreducción % 54 86 p=0.001 AJOG 195:568,2006.

Neoadyuvancia en cáncer de ovario avanzado. Ventajas Citorreducción completa en la gran mayoría de pacientes. Menor morbilidad quirúrgica. Se eliminan pacientes con quimioresistencia.

Citorreducción subóptima EORTC-GCG Citorreducción subóptima Masa residual > 1 cm (n=278) 3 ciclos de PC Progresión Remisión completa Remisión parcial Enfermedad estable Off study Random Cirugía No cirugía End Points: PFS Survival Van der Burg ME. N England J Med 1995.

Citorreducción subóptima GOG 152 Citorreducción subóptima Masa residual > 1 cm (n=425) 3 ciclos de PT Progresión Remisión completa Remisión parcial Enfermedad estable Off study Random Cirugía No cirugía End Points: PFS Survival Rose PG. Proc ASCO 2002.

Pacientes en EORTC/ GOG 152 EORTC IDS GOG 152 Quimioterapia PC PT Etapa IV 21% 6% Performance status > 2 17% 7% Masa residual post cirugía 1-2 12% 2-5 30% 56% 5-10 38% 23% >10 26% 9% Van der Burg ME. N England J Med 1995. Rose PG. Proc ASCO 2002.

Beneficio de NACT n % Enfermedad masiva del abdomen superior 249 64,7 Estadio IV (Se excluye metastasis Pleural) 226 58,7 Condiciones médicas 214 55,6 Metástasis en porta hepatis 193 50,1 Metástasis diafragma 135 35,1 Infiltración intestinal con necesidad de resección 126 32,7 Ascitis 114 17,4 Metástasis esplénica 58 51,1 Valores extremos de CA-125 40 10,4 Cornelis S. Int J Gynecol Cancer 2012

Casos NACT en Estadio IIIC-IV ESGO SGO < 10% 30% 60% > 40% 39,7% 4% Cornelis S. Int J Gynecol Cancer 2012

Chi D. Gynecol Oncol 2012. 342 pacientes durante el período 316 pacientes elegibles 285 o 90% PDS 203 o 71% citorreducción óptima 82 o 29% citorreducción subóptima 31 o 10% NACT 26 mal performance o rechaza cirugía Chi D. Gynecol Oncol 2012.

Chi D. Gynecol Oncol 2012.

PDS en MSKCC PDS EORTC 55971 Edad mediana (rango) 60 (25-88) 62 (25-86) Estadio FIGO IV 36 (13%) 77 (22,9%) CA 125 mediana preop 610 (16-14512) 1130 (16-27185) Cirugía abdomen superior 93 (33%) N/A Masa residual ≤ 1 cm 203 (71%) 131(41,6%) Complicaciones Grado 5 2 (0,7%) 8 (2.5%) Chi D. Gynecol Oncol 2012.

Estudio Regimen IV Pacientes 210 400 392 176 290 285 PFS 18.3 19.4 GOG 172 GOG 158 AGO-OVAR 3 AGO-OVAR 5 AGO-OVAR 7 Regimen IV Cis 75 mg/m2 Pac 135 mg/m2 Cis 75mg/m2 Carbo AUC 7.5 Carbo AUC 6 Pac 185 mg/m2 Carbo AUC 5 Pac 175 mg/m2 Pacientes 210 400 392 176 290 285 PFS Mediana meses 18.3 19.4 20.7 22.8 25.1 OS 49.7 46.7 57.4 56.9 52.5 54.6 Armstrong DK. N Engl J Med 2006 Ozols RF. J Clin Oncol 2003 du Bois A. J Natl Cancer Inst 2003 du Bois A, J Clin Oncol 2006 Pfisterer J. Proc Am Soc Clin Oncol 2005

Du Bois A. Cancer 2009

Du Bois A. Cancer 2009

CAOV Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de ovario avanzado 32 CCP 46% (11) QMT neoady 54% (13) Progresión 38% (5) Cirugía Intervalo 62% (8) No Tratamiento ECOG > 3 7 Objetivo: Describir la supervivencia de pacientes con COAv sometidas a QMT neoadyuvante vs cirugía primaria. Marzo de 2008-Junio de 2010 ( 27.2 meses de seguimiento) Arab C. Congreso SCHIGO 2010.

Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de ovario avanzado Variables CCP (n=11) QMT neoadyuvante (n=8) Edad (mediana) 49 58 Cirugía óptima (R<1) 91% (10) 88% (7) Linfadenectomía 100% 38% Estancia (mediana en días) 7 4 Morbilidad postop (%) 27 (3) 25 (2) Mortalidad postop (< 28 días) 1 Arab C. Congreso SCHIGO 2010.

Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de ovario avanzado Variables CCP (n=11) QMT neoadyuvante (n=8) P-valor Supervivencia 87% [IC95 :39 a 98] 60% [IC 95: 13 a 88] p>0,05 Esperanza de vida (meses) 24 18 Quimiosensibilidad 78% [IC 95:40 a 97] 89% [IC 95:52 a 99]

Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de ovario avanzado No hay evidencia para plantear diferencias en la supervivencia del COAv tratado con QMT neoadyuvante o cirugía primaria.

Tasa de eventos esperados 2002-2006 2008-2011 Casos 29 33 Tiempo (meses) 60 30 Tasa (casos/mes) 0,48 [0.3-0.7] 1.1 [0.8- 1.6] P valor 0.013

Cáncer de ovario avanzado Hospital Santiago Oriente Casos Tiempo Percentil 50 (meses) Eventos % IC 95% 2002-2006 30 16 27 90 74-97 Neoady 4 15 100 45-100 Cirugía primaria 26 23 88 70-97 2008-2011 62 43-78 17 11 69 44-86 10 47 5 50 24-76

Indicación de Quimioterapia neoadyuvante Pacientes en malas condiciones generales (>80 años) con imposibilidad de realizar esfuerzo quirúrgico máximo. Metástasis intrahepáticas múltiples o > de 2 cm. Enfermedad extra-abdominal > 2 cm excepto en linfonodos supraclaviculares e inguinales. Enfermedad intra-abdominal > 2 cm a nivel del porta hepatis o arteria mesentérica superior. Extensa invasión de la serosa intestinal con necesidad de resección intestinal > 1.5 m. Vergote I. Int J Gynecol Cancer 2008.

Pre-look laparoscópico 47% (15) Arab C. Congreso SCHOG 2009.

Día 1: Paclitaxel IV 135 mg/m2 Día 2: Cisplatino IP 100 mg/m2 GOG 172 429 Terapia IV 215 Cisplatino IV 75 mg/m2 Paclitaxel IV 135 mg/m2 Terapia IP 214 Día 1: Paclitaxel IV 135 mg/m2 Día 2: Cisplatino IP 100 mg/m2 Día 8: Paclitaxel IP 60 mg/m2 Estadios III Cirugía primaria R≤1 Armstrong D. N Engl J Med 2006

Variable Rama IV Rama IP RR (IC 95) P Value PFS 18.3 23.8 0.80 (0.64-1) 0.05 OS 49.7 65.6 0.75 (0.58-0.97) 0.03 Armstrong D. N Engl J Med 2006