©2013 MFMER | La Ecuacion de Valor: El Papel de la Rehabilitacion Cardiaca Randal J. Thomas, MD, MS Clinica Mayo XXVI Congreso Sudamericano de Cardiologia Quito, Ecuador 31 de julio, 2014

©2013 MFMER | Conflictos de Interes Ninguno

©2013 MFMER | Saludos del “Estado de Sol”

©2013 MFMER | Cuidado en el invierno en Minnesota…..

©2013 MFMER | Agenda La calidad La Ecuacion de Valor en el Sector Sanitorio La Ecuacion de Valor en la Rehabilitacion Cardiaca Como mejorar?

©2013 MFMER | En Que Nivel Esta Su Clinica/Hospital? 1.Tenemos un programa de rehabilitacion cardiaca 2.Estamos planeando un programa de rehabilitacion cardiaca 3.No sabemos que hacer para desarrollar un programa de rehabilitacion cardiaca

©2013 MFMER | El Punto Principal Rehabilitacion Cardiaca es un servicio sistematico de alto valor para los…. Pacientes Profesionales Sistemas de salud

©2013 MFMER | ©2012 MFMER | Caso Clinico Hospitalizada: Infarto Miocardial Evento recurrente No tome tratamientos Sigue fumando Pierde citas medicas Prescrito tratamientos salvamentos

©2013 MFMER | ¿Que ocurre en nuestros hospitales?

©2013 MFMER | La Calidad Concepto en evolucion

©2013 MFMER | La Calidad Como Medir?

©2013 MFMER | La Ecuacion de Valor en el Sector Sanitorio La Evolucion de Calidad Usar pautas y guias clinicas Medir and reportar metricas de calidad Incentivar la calidad (positivo y negativo) Valor!

©2013 MFMER | Valor

©2013 MFMER | ¿Cuanto vale este cuenco?

©2013 MFMER | ¿Cuanto vale este cuenco? Comprado en un una venta de garaje por $3Comprado en un una venta de garaje por $3 Guardado en la casa familiar por anosGuardado en la casa familiar por anos La famiiia pidio una evaluacion de valorLa famiiia pidio una evaluacion de valor Se descubrio que vino de China antigua ( AD)Se descubrio que vino de China antigua ( AD) Valor = $ ,000 (est)Valor = $ ,000 (est) Se vendio por $2.55 millon en subasta (Sotheby’s)Se vendio por $2.55 millon en subasta (Sotheby’s)

©2013 MFMER | ¿Cuanto Vale Rehabilitacion Cardiaca?

©2013 MFMER | ¿Como se define valor en el sector sanitorio?

©2013 MFMER | Valor en el Sector Sanitorio

©2013 MFMER | Valor = Calidad Costo

©2013 MFMER | Valor Calidad Tratamientos beneficos y disponibles Provenidos a todos Pacientes satisfechos Resultados optimos Cuidado seguro Reacciones adversas u otros riesgos? Costo Costos finacerios Otros costos (tiempo, impacto vocacional, etc.)

©2013 MFMER | Valor Calidad Resultados Seguridad Servicio Costo Costos finacerios

©2013 MFMER | Valor = Resultados x Seguridad x Servicio Costo J Healthcare Qual 32:29, 2010

©2013 MFMER | Valor = Resultados x Seguridad x Servicio x P* Costo P* = Percepcion

©2013 MFMER | Percepcion de Valor PacienteConveniente, bajo riesgo, alta calidad y cantidad de vida MedicoSatisfaccion del paciente, cuidado basado en evidencia, resultados Sistema de SaludResultados, costos Cuerpos Gobernantes Proporcion de costo;beneficio SociedadResultados optimos, con costo minimo, y maximo impacto en la poblacion

©2013 MFMER | La Ecuacion de Valor en la Rehabilitacion Cardiaca

©2013 MFMER | Valor de la Rehabilitacion Cardiaca: Valor = Resultados x Seguridad x Servicio x P* Costo

©2013 MFMER | Beneficios de Rehabilitacion Cardiaca Resultados Beneficos Mortalidad: Meta-analysis, reduccion de 20-30% Eventos CV: Fatal, no fatal Re-hospitalizacion: Hospitalizacion y costos Control de factores de riesgo Calidad de vida Estado functional Adherencia a las medicinas Taylor, et al. Am J Med May 15;116(10): Clark, et al. Ann Intern Med Nov 1;143(9):659-72

©2013 MFMER | Rehabilitacion Cardiaca despues de IM 1812 pacientes con IM Edad: 67 years 765 (42%) mujeres 55% en rehabilitacion cardiaca 38% de mujeres 67% de hombres Years % % P<0.001 P=0.34 Esperado Observado JACC 2004;44:

©2013 MFMER | Rehabilitacion Cardiaca despues de PCI Pacientes despues de PCI Con rehabilitacion cardiaca (RC) o sin RC Taza de mortalidad (5- anos) 45% mas baja en participantes de RC Beneficios empezaron en el primer ano y persistian Years after PCI All-cause mortality (%) Sin RC Rehab Cardiaca Goel, et al. Circulation. 2011;123:

©2013 MFMER | Rehabilitacion Cardiaca y Mortalidad Datos de Medicare Months from discharge Cumulative mortality rate Months from discharge Observed (Crude) Rates Regression Modeling Instrumental Variables Non-CR use CR use JACC 2009;54:25-33 Todos grupos porTodos grupos por SexoSexo EdadEdad EtnicidadEtnicidad Todos grupos porTodos grupos por SexoSexo EdadEdad EtnicidadEtnicidad

©2013 MFMER | Valor de la Rehabilitacion Cardiaca: Valor = Resultados x Seguridad x Servicio x P* Costo

©2013 MFMER | Rehabilitacion Cardiaca Seguridad Evento CV (IM o Muerte) cada 50, ,000 horas de RC Una muerte cada 750,000 horas de RC Para un programa de RC tipico 250 nuevos pacientes/ano 36 horas/paciente 9000 horas/ano Una muerte cada 83 anos Circulation , Chest , JAMA

©2013 MFMER | Valor de la Rehabilitacion Cardiaca: Valor = Resultados x Seguridad x Servicio x P* Costo

©2013 MFMER | Cuidado individualizado: centrado en el paciente (de corto y de largo plazo) A tiempo (despues de un evento) Cuidado coordinado Aplica terapias de prevencion secondaria Alta satisfaccion de pacientes N Engl J Med 2001; 345: JCRP 2011;31:2-10 Rehabilitacion Cardiaca Servicio

©2013 MFMER | Valor de la Rehabilitacion Cardiaca: Valor = Resultados x Seguridad x Servicio x P* Costo

©2013 MFMER | $4,950***-9,000** por ano de vida salvada Similar o mejor que otros tratamientos CV Reduccion de re-hospitalizacion y del costo por cada hospitalizacion* *Am Heart J Apr;123(4 Pt 1): **Am J Cardiol 1993;72: ***JCRP 1997 Jul-Aug;17(4): Rehabilitacion Cardiaca Costo

©2013 MFMER | Costo Effectividad: PCI vs OMT BARI 2D Study Circ 2009;120: * *Costos Cumulativos Anos Costo Cumulativo Revascularizacion temprano Terapia medica *

©2013 MFMER | Valor de la Rehabilitacion Cardiaca: Valor = Resultados x Seguridad x Servicio x P* Costo

©2013 MFMER | Percepcion de Valor Rehabilitacion Cardiaca PacienteConveniente, bajo riesgo, alta calidad y alta cantidad de vida MedicoSatisfaccion del paciente, cuidado basado en evidencia, resultados Sistema de SaludResultados, costos Cuerpos Gobernantes Proporcion de costo;beneficio SociedadResultados optimos, con costo minimo, y maximo impacto en la poblacion Alto Valor

©2013 MFMER | Un Problema

©2013 MFMER | Participacion en RC Variabilidad Geografico Suaya J A et al. Circulation 2007;116:

©2013 MFMER | Rehablitacion Cardiaca en Latinoamerica Estudio de 9 paises 1 programa de RC por cada 2.3 millones de habitantes Estudio de 59 centros en 13 paises 56% con RC J Cardiopulm Rehabil Prev 2013 Jan-Feb;33(1): Am Heart J 2009 Sep;158(3):480-7.

©2013 MFMER | Como Mejorar Participacion en Rehabilitacion Cardiaca?

©2013 MFMER | Pasos para Mejorar Participacion en Rehablitacion Cardiaca (Establecer un programa de RC) Enfocar en la calidad para cada paciente Eliminar impedimentos Metodos sistematicos Sistema automatico de referrir y aceptar pacientes eligibles Contacto personal (“entrenador”) Arch Intern Med. 2011;171(3):

©2013 MFMER | Metodos Sistematicos Mejoran Participacion en RC Cardiac Rehabilitation (CR) Referral, Enrollment, and Participation Rates by Referral Strategy Patients, No. (%) Prescribed CR Sessions Attended of Those Referred, Mean (SD), % Referral strategyReferredEnrolled No. Enrolled of Those Referred Usual (2 wards) 94 (32.2) 83 (29.1) 71 (78.0)83.4 (28.1) Liaison only (6 wards)284 (59.0)239 (50.9)228 (83.2)83.2 (27.2) Automatic only (3 wards)382 (70.1)321 (60.7)310 (84.2)83.6 (27.0) Combined automatic and liaison (5 wards)396 (83.5)335 (74.0)329 (85.7)81.9 (27.2) Total1, (84.0)82.9 (27.2) (64.9) a (56.3) a a P<0.001 Arch Intern Med. 2011;171(3):

©2013 MFMER | Pacientes Resultados Procesos de Cuidado Medidas de Calidad (“Performance Measures”) Medidas de Calidad (“Performance Measures”) Otros Factores 10

©2013 MFMER | Performance Measures de Rehabilitacion Cardiaca Thomas RJ, King M, Lui K, Oldridge N, Piña IL, Spertus J. AACVPR/ACC/AHA 2007 performance measures on cardiac rehabilitation for referral to and delivery of cardiac rehabilitation/secondary prevention services. Circulation. September 20, DOI: /CIRCULATIONAHA Available at: Accessed on September 20, 2007.

©2013 MFMER | Performance Measures de Rehabilitacion Cardiaca Certificacion National Quality Forum, 2010, 2012 Implementacion Registros nacionales National Quality Measures Clearinghouse ACTION/GWTG, PINNACLE Policias nacionales STEMI/NSTEMI, CAD, PCI medidas de calidad Centers for Medicaid and Medicare Services PQRS (sistema de pago, basado en medidas de calidad)

©2013 MFMER | Impacto?

©2013 MFMER | Participacion en RC despues de Introducir Performance Measures Beatty, et al. JACC;2014:

©2013 MFMER | Participacion en RC Oportunidades Aumentar capacidad Expandir grupos de pacientes Aumentar participacion Herramientas Equipos de cuidado Tecnologia Policias para prometer calidad Guias, Medidas, Incentivos

©2013 MFMER | Sistema de Incentivos para el Personal y los Pacientes en RC Pack, et al. Oral presentation, AACVPR Annual Meeting, Sept Average sessions per patient A B C Baseline Period 1 Policy change Period 2 Video Period 3 Incentive Period 4

©2013 MFMER | Resumen Importancia de calidad esta creciendo Valor una manera de medir calidad Valor de RC es alto, pero es limitado por participacion baja Policias nacionales estan ayudando Ahora es el tiempo— Mejorar el valor de cuidado CV Optimizar el uso de RC con metodos sistematicos

©2013 MFMER | “La calidad nunca es un accidente; Siempre resulta de esfuerzo inteligente” – John Ruskin,

©2013 MFMER | ©2012 MFMER | Caso Clinico Hospitalizada: Infarto Miocardial Evento recurrente No tome tratamientos Sigue fumando Pierde citas medicas Prescrito tratamientos salvamentos

©2013 MFMER | ©2012 MFMER | Caso Clinico Hospitalizada: Infarto Miocardial Optima Salud Cardiovascular Rehab Cardiaca Tome tratamientos Deja de fumar Citas medicas Prescrito tratamientos salvamentos x

©2013 MFMER | Muchas Gracias! Randal J. Thomas, MD, MS