Gabriel Tribiño E. MD MSc FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA Asma Gabriel Tribiño E. MD MSc

Definición Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea. Inflamación hiperreactividad bronquial  episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos Los episodios se asocian con obstrucción al flujo de aire reversible espontáneamente o con tratamiento.

Factores de riesgo Factores del huésped Factores ambientales Genéticos: predisposición a atopía predisposición a hiper- reactividad bronquial Alergenos: ácaros, hongos, polen Obesidad Infecciones (virales) Sexo Exposiciones ocupacionales Exposición a tabaco Contaminación ambiental Dieta

Fisiopatología

Clínica Sibilancias de tono alto Historia de: tos, sibilancias, disnea, presión torácica recurrentes Sx ocurren o empeoran en la noche Sx ocurren o empeoran: animales, químicos, fármacos, ejercicio, polen, infecciones, cigarrillo, emociones Eczema, rinitis, historia familiar de enfermedades atópicas Resfriados > 10 d

Paraclínicos Espirometría: posbroncodilatador >=12% o 200 ml PEF: posbroncodilatador 60 l/min o >=20%; variación diurna >=20% Prueba metacolina: sx asma, función pulmonar normal Alergenos cutáneos, IgE: probabilidad dx

Parcialmente controlada Niveles de control Característica Controlada Parcialmente controlada No controlada Síntomas diurnos <= 2 / semana > 2 / semana 3 o más características de asma parcialmente controlada Limitación actividades Ninguna Alguna Síntomas nocturnos Ninguno Algunos Necesidad de rescate Función pulmonar (PEF o VEF1) Normal >80% predicho o mejor valor personal

Objetivos tratamiento Reducir discapacidad: Prevenir síntomas  uso terapia de rescate Mantener función pulmonar cercana a lo normal Mantener actividad normal Reducir riesgo: Prevenir exacerbaciones - consultas SU – Hx Prevenir pérdida función pulmonar Minimizar EAMs

Componentes del tratamiento Establecer alianza terapéutica Identificar y reducir exposición a factores de riesgo Evaluar, tratar, monitorizar Tratar exacerbaciones

Farmacoterapia Terapia de rescate: SABAs B. ipratropio Terapia de mantenimiento: Glucocorticoides inhalados, LABAs Antileucotrienos Cromonas Metilxantinas Omalizumab

Glucocorticoides inhalados 1ª línea para mantenimiento Efectos terapéuticos RAMs Recuento eosinófilos Retraso crecimiento  Recuento mastocitos Osteoporosis  Transcripción genes inflamatorios vía aérea Cataratas permeabilidad capilar Supresión eje H – H - S Receptores β 2 Adelagazamiento piel, equimosis Hiperglicemia

Glucocorticoides inhalados Fármaco Afinidad Biodisponibilidad oral (%) Beclometasona DP / MP 0,4 / 13,5 20 / 40 Budesonida 9,4 11 Ciclesonida / des-Cic 0,12 / 12 <1 / <1 Fluticasona 18 < 1 Mometasona 23

Glucocorticoides inhalados Dosis baja Dosis media Dosis alta Beclometasona 200 - 500 500 - 1000 1000 - 2000 Budesonida 200 - 400 400 - 800 800 - 1600 Ciclesonida 80 - 160 160 - 320 > 320 - 1280 Fluticasona 100 - 250 250 - 500 Mometasona 200 > 400

LABAs Combinación con ICS: mejor control vs doblar Do ICS exacerbaciones leves – moderadas No en monoterapia Tolerancia: no brencodilatación, sí protección contra metacolina, ejercicio Medicamento Vía Presentación Dosis salmeterol inh IDM 25 mcg/inh IPS 50 mcg/inh 50-100 mcg c/12h formoterol IPS 12 mcg/inh 12-24 mcg c/12h

Antileucotrienos Representantes ? Mecanismo de acción ? Beneficios: síntomas, uso SABAs, VEF1, PEF Útil BIE < efecto glucocorticoides en HRB RAMs ? Montelukast tab 10mg. Do: 1 tab / d

Metilxantinas Representantes ? Mecanismo de acción ? Eficacia antiinflamatoria < glucocorticoide Presentaciones: teofilina tab, cap 125, 200, 250, 300mg. Do: iniciar 200mg c/12h Titular según respuesta , máx 800mg/d RAMs ?

Cromonas Representantes ? Mecanismo de acción ? < efectivas ICS, poco o ningún efecto sobre HRB No requerimiento ICS Útil BIE RAMs: sabor amargo, tos Poco usadas en adultos

Omalizumab Ac contra Ig E, descarga mediadores al exponerse a Ag Administración s.c. Vial x 150mg. Do: 150 – 300mg c/ 2 – 4 ss Indicación: no control con dosis alta ICS + LABA  requerimiento GC oral RAMs: rx hipersensibilidad

Paro respiratorio inminente Crisis asmática Parámetro Leve Moderada Severa Paro respiratorio inminente Disnea al caminar puede acostarse al hablar en reposo inclinado hacia adelante Lenguaje oraciones frases palabras Estado de alerta puede estar agitado usualmente agitado somnoliento o confusión Frecuencia respiratoria aumentada > 30 Músculos accesorios, retracciones supraesternales no usualmente usualmente movimiento toraco -abdominal paradójico

Paro respiratorio inminente Crisis asmática Parámetro Leve Moderada Severa Paro respiratorio inminente Sibilancias moderadas fuertes usualmente fuertes ausencia de sibilancias Frecuencia cardiaca < 100x´ 100 -120x´ > 120x´ bradicardia Pulso paradójico ausente < 10mmHg puede estar presente 10-25 mmHg con frecuencia prsente > 25mmHg ausencia indica fatiga músculos respiratorios PEF luego de broncodilatador inicial > 80% 60-80% < 60% Sat 02 ambiente > 95% 91-95% < 90%

Farmacoterapia Iniciar: O2 para Sat > 90% SABA GC sistémico si no resp rápida, GC oral reciente, severa Evaluar a la hora: Episodio moderado: O2 + SABA + B. ipratropio + GC oral Episodio severo: O2 + SABA + B. ipratropio + GC oral + MgSO4 Dosis MgSO4: 2gr iv en 20 min GC oral : 40-60 mg 1-2 dosis / d x 5-7 d