Departamento de Salud Pública Prevención Fernando Carvajal E. Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina UCN 2013

Actividad Clínica Prevención Diagnóstico Pronóstico Terapia

“Vive con cordura; de cada mil individuos, sólo uno fallece de muerte natural, el resto sucumbe a formas de vida irracionales” Maimónides (1135-1204 )

Situación clínica Mujer de 20 años, antecedentes de Ca de mama en varias personas de su familia ¿Es conveniente realizar mamografías? Hombre de 50 años, padre falleció por Ca Gástrico ¿Necesidad de realizar una endoscopía? Médico en TV: “todos deberían hacerse un TAC al año para detectar aneurismas”

Deseo de persona sana Deseo de persona enferma Mantener Salud Dg y tto precoz Prevención

Niveles de Prevención en Salud Enfermedad asintomática Sin enfermedad Cuadro clínico PREPATOGENESIS PATOGENESIS Primaria Eliminar Factores de riesgo Secundaria Diagnóstico y Tratamiento precoz Terciaria Reducir complicaciones

Prevención primaria Evita por completo la enfermedad porque elimina sus causas. Ej: Ácido fólico en harinas Vacunas Promoción estilos de vida saludable Fluoración del agua

Prevención secundaria Detecta la enfermedad incipiente cuando es asintomática y cuando un tratamiento precoz puede detener su progresión Ej: Pap Mamografías Sangre oculta en deposiciones

Prevención terciaria Impide un mayor deterioro o reduce las complicaciones después que la enfermedad se haya manifestado Ej: Beta bloqueadores en pactes recuperados de un infarto Cuidados pie en diabéticos

Prevención Colectiva Individual Vacunación Prohibición de fumar en lugares públicos EMPA Pap

Tamizaje Detectar una enfermedad en individuos asintomáticos, o aparentemente sanos, de una población. No son exámenes diagnósticos de enfermedad (requieren confirmación con otras pruebas).

Diagnóstico versus Tamizaje Carácter diagnóstico: buscan detectar una enfermedad o síndrome específico en un paciente sintomático Carácter de tamizaje: busca identificar pacientes o grupos de alto riesgo en personas que todavía no tienen síntomas.

Screening Objetivo: Reducir mortalidad y/o morbilidad mediante la detección precoz y tratamiento. Individuos asintomáticos son clasificados como si es posible o improbable que tengan una enfermedad

Principios Generales La enfermedad debe ser un problema de salud importante para los individuos y la comunidad. Debe existir una terapia con resultados aceptables para los enfermos y la sociedad. Las etapas de la historia natural de la enfermedad deben ser conocidas o al menos, identificado el momento de intervención.

Curso clínico: Evolución de una enfermedad bajo atención médica Historia natural: Forma en que evoluciona la enfermedad sin intervención

Principios Generales La enfermedad tendrá un período de latencia en que el individuo es asintomático. Los exámenes de tamizaje deben ser aceptables por la población, en sentido práctico y financiero.

Enfoque de la Prevención Clínica Para decidir si una enfermedad se debe incluir en un examen de salud periódico: Magnitud del sufrimiento que provoca Calidad de la prueba de detección Calidad, efectividad, seguridad y costo de la intervención (prevención primaria) o del tratamiento (prevención secundaria)

Estrategias de medicina preventiva No siempre son costo efectivas Se puede asociar a morbimortalidad relacionada con errores de: evaluación diagnóstico tratamiento

Sesgo Anticipación diagnóstica Detección habitual Inicio Enfermedad Sin cribado Asintomático Muerte Detección de cribado Enfermedad Muerte Cribado ineficaz Plazo de espera Sesgo Anticipación diagnóstica Aumento aparente de supervivencia Enfermedad Cribado eficaz Plazo de espera Muerte Aumento real de supervivencia

Sesgo de duración Resultado parece ser mejor porque se detectan más Ca de mejor pronóstico

Sesgo de cumplimiento Pacientes voluntarios cumplen mejor las indicaciones El resultado del cribado parece ser mejor debido al cumplimiento, no a la prueba de detección

Screening Formas: Poblacional Hallazgos de casos

Diferencias Prueba de tamizaje Prueba de diagnóstico Personas sanas Personas enfermas Grupos de personas o poblaciones Individuos Más impreciso Más preciso Más barato Más caro No define tratamiento Define tratamiento

Tamizaje Identificación de una enfermedad o factor de riesgo no manifiesto. Se puede efectuar a través de: Historia clínica Ex físico Prueba de laboratorio Procedimiento

Necesidad y Factibilidad Tamizaje Todos los casos de enfermedad pueden ser clasificados en 3 grupos relevantes para screening: Cura necesaria pero no posible Cura posible pero no necesaria Cura necesaria y posible

Riesgos de tamizaje Etiquetado Falso positivo Seudoenfermedad Negativo Falso positivo Seudoenfermedad Sobrediagnóstico

Medidas de efectividad RR y RRR (Reducción de RR) Ganancia en expectativa de vida Costo por caso detectado Costo por vida salvada Ganancia en años de vida ajustada por calidad (QALYs) Número necesario de chequear (NNCh)

Fuerza de recomendación (USPSTF) Grado Definición Sugerencias para la práctica A Alta certeza de beneficio sustancial Ofrecer o proveer el servicio B Alta certeza de beneficio moderado C Moderada evidencia de beneficio pequeño para pacientes seleccionados dependiendo de circunstancias individuales D Moderada o alta certeza de ausencia de beneficios o de que los daños superan los beneficios Desalentar el uso de este servicio I No determinada Si se ofrece el servicio, los pacientes deben comprender la incertidumbre sobre el equilibrio entre beneficios y daños

Summary of Cancer Screening Tests Strength of recommendation* Quality of evidence* RRR† NNS‡ Controversies Pap smear for cervical cancer A II-2, II-3 > 0.80 1,140 Interval, new technologies, when to stop Mammography Age >50 years I, II-2 0.23 543 Interval (annual vs. biannual), when to stop Age 40 to 49 years C I 0.08 3,125 Some evidence of significant reduction with follow-up >10 years; false-positives FOBT for colorectal cancer B 0.15–0.20 588–1,000 Interval (annual vs. biannual), compliance, role of sigmoidoscopy, cost/benefit PSA for prostate cancer D II-2 NA Unproven; RCTs in progress Chest film for lung cancer I, II-1 Recent reports of spiral CT for screening may reopen controversy Pap = Papanicolaou; FOBT = fecal occult blood test; PSA = prostate-specific antigen; RCTs = randomized clinical trials; NA = not applicable; CT = computed tomography. * Per U.S. Preventive Services Task Force rating †—RRR = relative risk reduction: the proportion of deaths from the cancer in question in the control group that could have been prevented by the screening intervention. ‡—NNS = number of patients needed to screen over a 10-year period to prevent one death from the cancer in question. Calculated as the reciprocal of the absolute risk reduction.

Prevención cuaternaria Cómo proteger a los pacientes del exceso de celo diagnóstico-terapéutico Odisea de Ulises