Hipertensión arterial ¿Cómo se maneja? Dr. Carlos Ureña Medicina Interna M.R. - Cardiología

Guias clínicas ACC / AHA 2014 ISH / ASH 2014 “JNC 8” - 2013 ESC / ESH 2013 CHEP 2013 ADA 2013 KDIGO 2012 NICE 2011 ISHIB 2010 Guias clínicas

No sé… Preguntas frecuentes ¿Cuál es la mejor forma de tratarla ¿Cuál es la mejor guía? No sé…

Respuestas > Dudas ¿Porqué debo saber de HTA? – Realidad en Panamá. ¿A quién y cómo debo investigar? ¿Desde qué valor inicio tratamiento y cuál es mi meta? ¿Cuál fármaco es mejor? Comparación entre guías. Respuestas > Dudas

¿Porqué debo saber de HTA? Realidad en Panamá 1 ¿Porqué debo saber de HTA? Realidad en Panamá

Kearney PM, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005 Jan 15-21;365(9455):217-23

Mortalidad Global 2011: Impacto de la Factores de Riesgo para la Salud

Principales diagnósticos en atención primaria en la República de Panamá

Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002: 360: 1903-1913.

2 mm Hg 7% enfermedad coronaria 10% enfermedad vascular cerebral

¿Es fácil llegar a la meta establecida?

Lecciones aprendidas… Las enfermedades cardiovasculares son responsables de 1/3 de las muertes en panamá. La hipertensión es la enfermedad N°1 asociada a enfermedades cardiovasculares. 22% de la población panameña es hipertensa. Por cada 20 mmHg de PAS y 10 mmHg de PAD se duplica la mortalidad cardiovascular. La tasa de mortalidad asociada a hipertensión no ha variado. Gran subdiagnóstico (33% desconoce su enfermedad). 1/3 llega a metas de tratamiento… en el mejor de los casos.

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¿A quién y cómo debo investigar? 2 ¿A quién y cómo debo investigar?

Dispositivos semiautomáticos permiten realizar mediciones manualmente cuando se agotan las baterías, un problema que no es infrecuente en entornos con recursos limitados. Como el mercurio es tóxico, se recomienda eliminar progresivamente los dispositivos que lo usan y reemplazarlos por dispositivos electrónicos; es  imprescindible calibrarlos cada seis meses. La tensión se mide dos veces al día, preferiblemente por la mañana y por la tarde. Se toman dos mediciones consecutivas, con un intervalo mínimo de un minuto entre ambas y con la persona sentada. Las mediciones del primer día se descartan, y para confirmar el diagnóstico de hipertensión se toma el valor promedio de todas las restantes.

¿A qué edad afecta la HTA?

Anual: 3 -5 años: 40 años o más. 18-39 años con riesgo elevado (130–139/85–89 mm Hg, sobrepeso/obesidad y raza negra. 3 -5 años: 18-39 años sin riesgo elevado.

¿Por qué utilizar monitoreo ambulatorio?

Pero…. La hipertensión de bata blanca no está exenta de riesgo.

¿A quién investigo por hipertensión secundaria?

Lecciones aprendidas… Realizar 2 o más medidas con técnica correcta (5 minutos, sentado, ambos brazos). Utilizar dispositivos semiautomáticos o automáticos y calibrar cada 6 meses. Tener en cuenta “hipertensión de bata blanca”. Preferible monitoreo ambulatorio de presión arterial. Tamizaje anual en mayores de 40 años o menores con riesgo. Tamizaje 3-5 años en menores de 40 años sin riesgo.

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¿ Desde qué valor inicio tratamiento y cuál es mi meta? 3 ¿ Desde qué valor inicio tratamiento y cuál es mi meta?

Población general ≥ 60 años Inicio tratamiento: Presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mmHg, o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg. Meta: PAS < 150 mm Hg y PAD <90 mm. Si el tratamiento farmacológico antihipertensivo resulta en una PAS < 150 y no se asocia con efectos adversos, no es necesario ajustar el tratamiento. Detractores de 150- members concluded that the evidence was insufficient to raise the SBP target from lower than 140 to lower than 150 mm Hg in high-risk groups, such as black persons, those with CVD including stroke, and those with multiple risk factor Menos de 150- 3Many participants in those studies achieved an SBP lower than 140 mm Hg with treatment that was generally well tolerated. Two other trials9,10suggest therewas no benefit foranSBP goal lower than 140mmHg, but the confidence intervals around theeffect sizes were wide and did not exclude the possibility of a clinically important benefit

Metas de HTA en diversos estudios.

Población general < 60 años Inicio tratamiento: PAD ≥ 90 mm Hg para edades entre 30 y 59 años, para una meta < 90. Para edades entre 18 y 29 años (opinión de expertos). PAS ≥ 140 mm Hg, y trátelo hasta una meta < 140 mm Hg (opinión de expertos). the panel found insufficient evidence from good- or fair-quality RCTs to support a specific SBP threshold or goal for persons younger than 60 years. In the absence of such evidence, the panel recommends an SBP treatment threshold of 140 mm

Meta de PAD

Enfermedad renal + ≥ 18 años Menores de 70 años + filtración glomerular estimada o medida menor de 60 mL/min/1.73m2. Cualquier edad con albuminuria definida como más de 30 mg de albúmina/g de creatinina. Inicio de tratamiento: PAS ≥ 140 mm Hg y PAD ≥ 90 mm Hg. Meta: PAS < 140 mm Hg y PAD < 90 mm Hg (opinión de expertos). For patients with proteinuria (>3 g/24 hours), post hoc analysis from only 1 study (MDRD) indicated benefit from treatment to a lower BP goal (

Diabético + ≥ 18 años Inicio tratamiento PAS ≥ 140 mm Hg y PAD ≥ 90 mm Hg, y trátela hasta una meta de menos de 140 mm Hg y menos de 90 mm Hg respectivamente (opinión de expertos).

ACCORD-BP

ADVANCE-BP

Resumen JNC 8

Lecciones aprendidas… En adultos mayores niveles ≥ 150/90 se ha demostrado aumento de morbimortalidad. Entre 30 y 59 años niveles de PAD ≥ 90 han demostrado aumento de morbimortalidad. No hay estudios con peso estadístico para 18-29 años. En pacientes con enfermedad renal crónica no se ha demostrado superioridad con meta de 130/80. En pacientes con diabetes mellitus no se ha demostrado superioridad con meta de 130/80.

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4 ¿Qué fármaco utilizar?

Raza influye… Si se excluye a los negros, en la población general, incluyendo a los diabéticos: Tiazida, bloqueadores de calcio, IECA ó ARA son de elección. Beta bloqueadores y antagonistas alfa no de primera línea. Raza negra incluyendo diabéticos: Tiazida o un bloqueador de los canales de calcio.

Fármaco de elección Mayores de 60 años With the inclusion of more trials and re-analysis of the meta-analysis1 according to age, it was shown that for patients with a mean age under 60 years, beta blockers were no different from other drugs in reducing the composite outcome (death, stroke or myocardial infarction). In those with a mean age over 60 years, beta blockers were associated with a higher incidence of stroke - relative risk of 1.18 (95% CI 1.07-1.30) - compared to other drugs.5 An earlier review assessing diuretics and beta blockers also found that in patients over the age of 60, beta blockers failed to favourably affect clinical end points despite an effect on blood pressure.6 Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005;366:1545-53

¿Por qué tiazidas y Ca-antagonistas en raza negra?

Diuréticos tiazídicos vs IECA - ALLHAT vs ANBP2 -

Enfermedad renal crónica Tratamiento antihipertensivo inicial (o agregado) debe incluir un IECA o un ARA para mejorar los eventos renales. Se aplica a todos los pacientes con enfermedad renal crónica e hipertensión, independientemente del grupo étnico o de la presencia de diabetes.

Evidencia de IECA en enfermedad renal

Resumen JNC-8

La mayoría necesita ≥ 2 fármacos

¿Porqué debo saber de HTA? – Realidad en Panamá. ¿A quién y cómo debo investigar? ¿Desde qué valor inicio tratamiento y cuál es mi meta? ¿Cuál fármaco es mejor? Comparación entre guías.

Comparación entre guías 5 Comparación entre guías

Guias clínicas ACC / AHA 2014 ISH / ASH 2014 “JNC 8” - 2013 ESC / ESH 2013 CHEP 2013 ADA 2013 KDIGO 2012 NICE 2011 ISHIB 2010 Guias clínicas

NICE

ESC / ESH

ACC

En qué se ponen de acuerdo…. Mayores de 55 – 60 años se benefician de bloqueadores de calcio. Raza negra es de mayor riesgo (tiazidas y bloqueadores de calcio). Beta bloqueadores NO son de primera elección. No combinar IECA con ARA.

Limitaciones de guías… Aún no tenemos claro cuál o cuáles son las metas. Población adolescente / adulto joven. ¿Existe un “fármaco ideal” de primera línea? Mejor estrategia para el seguimiento.

La guías son solo eso… guías; ayudan pero no remplazan el juicio clínico.

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“Los médicos saben que la salud de una población no se obtiene o mantiene con los medicamentos, que es mucho mejor, más fácil y prudente adoptar medidas preventivas para evitar enfermedades”. Robert Owen

CASOS CLÍNICOS

CASO N°1 Hombre - 45 años, chiricano. Trabajador de la construcción, que acude a consulta de atención primaria. En la revisión de su clínica laboral, le han comunicado que tenía la tensión arterial alta: única toma de 160/98mmHg. Antecedentes personales: fumador de 30 paquetes/año y consumo ocasional de alcohol (<40g etanol/día) Analíticas previas con cifras de colesterol de 186mg/dl, LDL 102 mg/dl, HDL 56mg/dl, triglicéridos 143mg/dl, no preteinuria, glucemia 79mg/dl. 83 Kg. de peso y 1,72 de altura (IMC 28). No antecedentes familiares.

¿Cuál crees que sería la actitud correcta a tomar en la consulta? Monitoreo ambulatorio de presión arterial. No realizar ninguna acción. Tomar tensión arterial. Iniciar tratamiento.

Se realiza una determinación en la consulta con cifra de 162/95mm Hg ¿Cuál sería la actitud a tomar? Inicio tratamiento. Realizar determinación anual de PA Realizar otras dos determinaciones de otras consultas. Completar evaluación con EKG y Rx de tórax.

¿Qué medicamento iniciaría en este momento? Lisinopril 20 mg V.O. c/d Perindropril 5 mg V.O. c/d Irbesartan 300 mg V.O. c/d Atenolol 50 mg V.O. c/d Indapamida 1.5 mg V.O. BID

Cita control 4 semanas, PA=148/86, refiere tos seca persistente. Cambio a enalapril 5 mg c/d Disminuir dosis de perindopril a 2.5 mg c/d Espaciar dosis de perindopril a cada 48 h. Cambio a valsartan 80 mg V.O. c/d Iniciar antitusivo y continuar dosis de perindopril (paciente con buen control de PA).

Cita control en 4 semanas. PA=150/82 Cita control en 4 semanas. PA=150/82. Disminución importante de tos pero aún presente. Aumento valsartan 160 mg c/d Cambio a amlodipina 5 mg c/d Cambio a amlodipina 10 mg c/d Agrego hidroclorotiazida con triamtereno. Agrego captopril 25 mg bid

Cita control en 6 semanas. Asintomático PA=138/77 Cita control en 6 semanas. Asintomático PA=138/77. ¿Qué le dice a su paciente? Buen control. Investigar por hipertensión secundaria. Deja medicamentos por 1 mes y reevaluar. Disminuir dosis por 1 mes y reevaluar. Mal control, agrego 2do medicamento.

CASO N°2 Mujer – 20 años, raza negra, tabaquismo, IMC=36. P/A=130/94 en feria de salud tomada por enfermería. Asintomática. P/A=140/85. LDL-177, Glc ayuno 106, Proteinuria 2+, resto de perfil lipídico normal. No toma medicamentos. No tiene médico de cabecera ni evaluaciones rutinarias. No antecedentes familiares. Tomar presión en ambos brazos siempre y mas en jóvenes. Examen físico completo

¿Cuál es el siguiente paso? Solicito exámenes: función renal, urinálisis, BHC, Rx tórax y EKG; reevalúo en 4 semanas. Estudio por hipertensión secundaria y considerar referencia a medicina interna. Inicio IECA debido a lesión renal e hipertensión. Monitoreo ambulatorio de presión arterial + repito urinálisis + pruebas de función renal.

Persiste asintomática, monitoreo ambulatorio detecta presión arterial promedio de 148/98mmHg. Urinálisis confirma proteinuria 3+ y ClCr=45%. ¿Cuál es su conducta a seguir? Inicio IECA. Inicio ARA-II. Inicio amlodipina. Ninguna de las anteriores IECA o ARA-11 po rfalla renal? Amlodipina por raza negra? respuesta-4___ investigar por HT secundaria. Displasia fibromuscular, buscar soplo renal

PA=150/90, FC=78, asintomática. USG arterial renal – estenosis bilateral de arteria renal. ¿Qué medicamento iniciaría previo a procedimiento? Lisinopril 20 mg c/d. Amlodipina 5 mg c/d. Furosemida 40 mg c/d. Atenolol 50 mg c/d.

CASO N°3 Masculino 68 años acude a cuarto de urgencias. APP de HTA (indapamida 1.5 mg/d – pobre apego terapéutico) + DM-2 (metformina 850mg bid), no antecedentes familiares. Acude asintomático referido de centro de salud por hallazgo de PA=200/110 mmHg, FC=78 lpm, no soplo cardiaco ni carotideo. Creat.-0.6, LDL- 109, TGC-120, Col. Tot.-175., HbA1C-5.5%. Qué otra pregunta en cuanto a clínica? Daño a órgano blanco?

¿Debo hospitalizar a este paciente? Si, tiene una emergencia hipertensiva. No, puedo manejarlo ambulatorio. Corta estancia hasta que baje la PA. Ninguna de las anteriores. Evaluar fondo de ojo, función renal, si es normal ajusto med´s y puedo manejar ambulatorio con cita cercana en menos de 1 semana.

Inicio perindopril 5mg/día + amlodipina 5 mg/d. y cito en 1 semana. No datos clínicos de daño a órgano blanco. Urinálisis, EKG, Rx Tx y prueba de función renal normal. ¿Qué tratamiento instaurar? Captopril 25 mg S.L. para disminuir PA y luego envío a casa con lisinopril 20mg c/12h + indapamida. Furosemida 40 mg IV stat para disminuir PA y luego envío con lisinopril 20 mg c/12h + indapamida. Solicito evaluación por cardiología previo a egreso y sigo recomendaciones. Inicio perindopril 5mg/día + amlodipina 5 mg/d. y cito en 1 semana. Respuesta 4.

CASO N°4 Consulta externa – Masculino de 40 años, fumador activo, no otros APP. Confirmada hipertensión arterial en visitas repetidas. Síntomas: Cefalea ocasional “Alteraciones visuals – veo borrozo” Historia familiar: Padre – HTA de 20 años y cardiopatía isquémica. Hermano – HTA 51 años.

Medicamentos: Examen físico: Hidroclorotiazida con triamtereno(25/50mg c/d). Examen físico: Altura: 178 cm • Peso: 96 kg • PA-150/90 • FC-62pm •Auscultación pulmonar normal, ritmo cardiaco regular, soplo 2/6 en base • Abdomen blando, no doloroso, no viceromegalia. • Exámen neurológico completo normal • ECG: crecimiento de cavidad izquierda • Rx-Tórax: cardiomegalia G2 •Urinálisis: normal Fondo de ojo? Examen ocular?

¿Qué nivel HTA según guías europeas?

¿Qué nivel de riesgo tiene el paciente?

¿Qué actitud terapéutica tomar?

¿Qué medicamento escogería usted?

GRACIAS…