DEMASIADAS CASUALIDADES… (Error de medicación: ERC y utilización de AINEs.) María Gil González-Haba. Farmacéutica EAP Centro de Salud Mérida Urbano I. Servicio Extremeño de Salud Curso: Seguridad del Paciente con el Uso de Medicamentos: Evidencias y Estrategias Prácticas

- Estenosis de la arteria renal izqda y litiasis de repetición. Seguimiento en Nefrología desde Revisión de la medicación en el centro de salud (2013) - Antecedentes: HTA refractaria, DM tipo II, vértigos, hiperuricemia asintomática, artrosis, dislipemia moderada, hernia de hiato, AIT. PRESENTACIÓN DE LA PACIENTE Carmen, 75 años, polimedicada (15 p.a), Obesa (grado 2), ERC (3a-3b).

TIPO DE INCIDENTE: Error de medicación asociado a la prescripción CARACTERIZACIÓN DEL ERROR: (27/01/14 y 21/03/14) Medicamento erróneo: Prescripción inapropiada Medicamento inapropiado para el paciente por edad, situación clínica, etc. [ERC] DESCUBRIMIENTO DEL ERROR: (04/04/2014) Revisión de la medicación con fines docentes. - Revisión de historias clínicas - Intervenciones farmacéuticas - Revisión de medicamentos dispensados - Verificación de recetas dispensadas

PRESCRIPCIÓN DE AINE (27/01 y 21/03/14) (combinado con ARAII y diurético ): DICLOFENACO + VALSARTÁN + + CLORTALIDONA + ESPIRONOLACTONA FALLO RENAL AGUDO ¿QUÉ SUCEDIÓ? TFGe (ml/min)

FALLO RENAL AGUDO

“TRIPLE WHAMMY”. BIBLIOGRAFÍA Guidance and clinical tips to help identify, manage and refer CKD in your practice (Guía australiana 2012)

“TRIPLE WHAMMY”. BIBLIOGRAFÍA

¿QUÉ HACEMOOOOOOOOOOOS?

- Contactar telefónicamente con la paciente - Suspender AINE (Administración paciente/ módulo prescripción) - Suspender METFORMINA temporalmente (Administración paciente/ módulo prescripción). - Nuevo control analítico en una semana (antes de la visita al nefrólogo) ¿QUÉ HACEMOOOOOOOOOOOS?

¿Y DESPUÉS? Visita consulta nefrología: FELICITACIONES UREA (mg/dl)

Factores profesionales (cambio de médico de familia) Entorno de trabajo / instalaciones / equipamiento Factores relacionados con el paciente Problemas de comunicación (farmacéutica-médico de familia) no llegaron a hablar antes del error; tampoco había un registro informático disponible para informar a la médico). Comportamiento / conducta de los profesionales. IMPORTANCIA DE LAS ÁREAS DE MEJORA FACTORES CONTRIBUYENTES RELACIONADOS CON EL CASO.

PARA TERMINAR… ANTECEDENTE PRINCIPAL

¡MUCHAS GRACIAS¡