Presentación de Trabajo de Ingreso: CENTRO DE TRASPLANTE HEPATICO EN MEXICO CON BAJO VOLUMEN Y EXCELENTES RESULTADOS   Agradezco a los miembros de esta academia el permitirme formar parte de distinguida Asociación. Es un honor para mi poder presentar el día de hoy mi trabajo de ingreso.. Y que mejor día que durante la la Sesión Conjunta con la Fundacion mexicana para la salud hepatica Dr Mario Vilatobá Chapa Jefe del Departamento de Trasplantes INCMNSZ

Introducción En las últimas dos décadas se ha reportado una relación importante entre un centro de alto volumen y menor morbimortalidad después de cirugías complejas. Combinación de factores: Mejor técnica quirúrgica y cuidado perioperatorio. Resultados a largo plazo: Mejores en centros de alto volumen (páncreas, resección pulmonar). Birkmeyer JD et al. Hospital Volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med 2002; 346:1128-37

Introducción THO múltiples factores influyen en los resultados : Selección del Donador Selección de Receptor Procuración Técnica Quirúrgica Cuidados Peri operatorio Aunque hay estudios que demuestran que los centros de alto volumen en THO tienen mejores resultados, hay otros que han fallado en mostrar ese beneficio. Edwards EB, et al. The effect of the volume of procedures at transplantation centers on mortality After liver transplantation N Engl J Med 1999; 341:2049-2053 Gjertson DW, et al. The large center variation in half-lives of kidney transplantation. Transplantation 1992; 53:357-362

Introducción Muy Bajo Volumen: 1-20 Bajo volumen: 21 -49 Mediano Volumen: 50-100 Alto Volumen: > 100 David A. Et al. Am Journal of Transpl. 2004;4:920-927

Objetivo Conocer los resultados del programa de trasplante hepático (THO) del INCMNSZ desde su inicio hasta el año 2012 Comparar los resultados en 3 diferentes etapas del THO en el INCMNSZ Comparar los resultados actuales del THO en el INCMNSZ con los reportados en la literatura Internacional

Método Se realizó un análisis de información de pacientes sometidos a Trasplante Hepático Ortotópico de donante fallecido en el INCMNSZ. La revisión incluyó los expedientes clínicos de todos los pacientes trasplantados de 1985 al 2012 A partir del 2008 la información se capturo de manera prolectiva. Se dividió en 3 Etapas Etapa 1: 1985 a 1999 Etapa 2: 2000 a 2007 Etapa 3: 2008 a 2012

Método Se realizo prueba t-Student o U de Mann-Whitney para comparación de las variables cuantitativas y prueba de X2 para variables categóricas En la comparación de variables de 3 grupos se utilizo ANOVA La supervivencia de las muestras fue estimada con el método de Kaplan-Meier. Para comparar curvas de supervivencia se utilizó logrank Consideramos significancia estadística con un valor de p ≤ 0.05

Trasplante Hepático en el INCMNSZ

Características de los Donadores 2008 - 2012 Variable n/media(%/min-max) Edad (años) 27.7 (10-64) TAS (mmHg) 106 (60-80) Sexo Mujer Hombre 22(38.2) 34 (61.8) TAD (mmHg) 62 (30-110) Hb (g/dL) 11.7 (6.4-18.7) Peso (kg) 68(40-90) Cr (mg/dL) 1.02 (0.3-2.6) Talla (cm) 165 (136-185) Na (mEq/dL) 150.9 (131-177) IMC (kg/m2) 24.6 (18.4 – 35.6) BT (mg/dL) 0.74 (0.1-3.1) Causa de Muerte TCE EVC Tumor SNC Otras 35 (63.3) 14 (25.5) 4 (7.3) 3 (3.6) BD (mg/dl) 0.28 (0-2.4) AST (U/L) 69.7 (12-245) ALT (U/L) 48 (10/210) FA (U/L) 76 (24-257) GGT (U/L) 29.1 (8-145) Uso de Aminas Si No 51 (91) 5 (9) INR 1.3 (0.8-3.2)

Etiología de las Enfermedades Hepáticas Etapa 1 22 Etapa 2 37 Etapa 3 56 Total VHC 5 (22.7%) 11(29.7%) 17 (30%) 33 CBP 10 (27%) 5 (8.93%) 20 OH 2 (5.4%) 4 (7.14%) 11 HAI 1 (4.5%) 1 (2.7%) 6 (10.7 %) 8 CHC - 4 (10.8) 7 (11.4%) NASH 5 Criptogénica 1 (1.79) 6 Wilson 1 3 CEP 2 4 Caroli FPI CBS otros 7

Características Clínicas y Demográficas de los Receptores Periodo Etapa 1 1985-1999 Etapa 2 2000-2007 Etapa 3 2008– 2012 Número THO 22 37 56 Género M/F (n) 8/14 20/17 30/26 Edad (años) 41.5 (17-56) 47 (20-65) 47.5 (19 – 67) MELD 17 (6-40) 13 (6-38) 20 (7 – 40)

Variables Perioperatorias en el Receptor Etapa 1 1985 -1999 22 Etapa 2 2000 -2007 37 Etapa 3 2008-2012 56 p By Pass 18 - Piggy Back 2 1 Exclusión T. 4 35 55 TIF (hrs) SD 9 (5-12) TIT (min) 55 (30 – 75) TQx (hrs) 10.6 (6-17) 6.5 (4.5-9)* 7.2 (4-13) 0.002 PG 16.8 (4-57) 9.5 (3-48)* 11 (2-33) 0.001 PFC 13.3 (2-34) 4.6 (2-18)* 9.9 (2-28) Sangrado 5.7 (1-20) 3.9 (1-12)* 6.4 (1-24) UTI (d) 8.4 6.4 4.1* Piso (d) 13 11 11.4

Reoperación y Mortalidad Variable Etapa 1 (1985-1999) 22 Etapa 2 (2000-2007) 37 Etapa 3 (2008-2012) 56 p Reoperación 17 (77%) 15 (40.5%) 6 (10.7%) NS Muerte Transop 4 (18.1) 2 (5.4) - 0.09 Mortalidad a 30 12 (57 %) 9 (23.6%) (3.5 %) 0.001 Mortalidad a 90 14 (67%) (23.6) 3 (5 %) Diferencia de proporciones

Grado de Complicaciones por Clasificación De Clavien Clavien Etapa 1 (1985-1999) Etapa 2 (2000-2007) Etapa 3 (2008-2012) p 22 n (%) 37 56 I 2 (8.70) 7 (18.92) 15 (26.79) NS II - 6 (16.22) 16 (28.57) IIIa 12 (21.43) IIIb 1 (4.35) 5 (13.51) 5 (8.93) IVa IVb 1 (1.79) V 14 (63.6) 9 (23.62) 2 (3.57) 0.001

Supervivencia de los Pacientes con Trasplante Hepático en el INCMNSZ 1 año 3 años 5 años EUA 86 % 78% 72 % Europa 81 % 74 % 69 % INCMNSZ 1985 – 2012 73% 63% 61% INCMNSZ 1985 – 1999 47% 29% INCMNSZ 2000 – 2007 77% 72% 66% INCMNSZ 2008 – 2012 94% 88%

Supervivencia de los Pacientes con Trasplante Hepático en el INCMNSZ

Conclusiones Los resultados en nuestro centro han mejorado con el paso del tiempo. No es necesario ser un centro de mediano o alto volumen para obtener excelentes resultados. En nuestro centro, un número mínimo de 10 trasplantes/año ha permitido tener excelentes resultados y la diferencia en la mortalidad y supervivencia a 1, 3 y 5 años es estadísticamente significativa

Trasplante Hepático en el INCMNSZ

Supervivencia de los Pacientes con Trasplante Hepático en el INCMNSZ 1 año 3 años 5 años EUA 86 % 80 % 75 % Europa 85 % 81 % 74 % INCMNSZ 1985 – 2015 82% 76% 71% INCMNSZ 1985 – 1999 47% 29% INCMNSZ 2000 – 2007 77% 72% 66% INCMNSZ 2008 – 2015 94% 91%