COMPLICACIONES EN CIRUGIA DE HERNIA DISCAL LUMBAR DR.PEDRO COLL INSTITUTO DUPUYTREN HOSPITAL DE REHABILITACION M.ROCCA

Introducción En Estados Unidos se realizan 250.000 discectomías en promedio por año. Entre 5 y 20% de estos pacientes, no mejoran luego de la cirugía y son varios los factores involucrados. En principio, la discectomía es considerada una cirugía de bajo riesgo habiéndose estimado la mortalidad de la misma entre 2 y 29/10.000. En las series más grandes analizadas, la frecuencia de complicaciones quirúrgicas fue de entre 2,9 y 10,8% Aunque en la práctica diaria, en pacientes con estado general bueno, las posibilidades reales de que surja una complicación y pueda dejar secuelas graves son inferiores al 1%. Davis, R.: A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar disc. J Neurosurg, 1994 80:415-421.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS desgarro de la duramadre lesión de estructuras retroperitoneales lesión de una raíz raquídea. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS infecciones fístula de LCR pseudomeningocele hematoma epidural síndrome de Ogilvie síndrome de cola de caballo postoperatorio

CIRUGÍA DE COLUMNA LUMBAR Mortalidad (0,02%) Reintervención (2,8-11%) Persistencia síndrome de cauda equina (Lesión radicular) (0,8-1,9%) Fístula de líquido cefalorraquídeo (0,1-0,9%) Infección:  - Superficial (herida operatoria 0,9-6,8%) - Meningitis (0,2-0,3%) - Discitis (0,4-3%) Lesión vasos abdominales (complicación excepcional) Lesión uréter (complicación excepcional)

Desgarro duramadre Incidencia de 1 – 3,1% en cirugías primarias Cammisa ,F.P., Jr, Girardi, F.P., Sangani, P.K., et al.: Incidental durotomy in spine surgery. Spine 2000; 25: 2663-2667. Incidencia de 1 – 3,1% en cirugías primarias 8,9% cirugías reintervención mismo nivel discal Eur Spine J. 2005 Apr;14(3):287-90. Epub 2004 Nov 17. Incidental durotomy in lumbar spine surgery: incidence and management. Tafazal SI, Sell PJ. Leicester General Hospital, University Hospitals Leicester, Leicester, UK. Estudio prospectivo 1.549 casos a través de 14 instituciones en el Reino Unido. Los resultados nos dan tasa del 3,5% para la discectomía primaria, el 8,5% para la cirugía de estenosis espinal y 13,2% para la revisión discectomía.

Clínica J Bone Joint Surg Am. 1998 Dec;80(12):1728-32. Dural tears secondary to operations on the lumbar spine. Management and results after a two-year-minimum follow-up of eighty-eight patients. Wang JC, Bohlman HH, Riew KD. University Hospitals Spine Institute, Department of Orthopaedic Surgery, University Hospitals of Cleveland and Case Western Reserve University School of Medicine, Ohio 44106, USA. Entre julio de 1989 a julio de 1994, 641 pacientes consecutivos había una descompresión de la columna lumbar, ochenta y ocho (14 por ciento) sufrió una rotura dural 8 pacientes tenían dolores de cabeza y fotofobia en el período postoperatorio que resolvieron en el tiempo, 2 persistieron los síntomas a los cuales se realizo una reintervención. Los tenían una persistente fuga de líquido cefalorraquídeo. 76 pacientes tuvieron un buen o excelente resultado clínico 12 pacientes presentaron un pobre resultado clínico en los cuales persistió el dolor de espalda. 1 paciente presento aracnoiditis 1 síntomas de la meningitis viral al mes. Spine. 2005 Oct 15;30(20):2298-302. The long-term clinical sequelae of incidental durotomy in lumbar disc surgery. Saxler G, Krämer J, Barden B, Kurt A, Pförtner J, Bernsmann K. Department of Orthopaedic Surgery, University of Duisburg-Essen, Essen, Germany. La lesión del saco dural en la cirugía de disco lumbar se asoció a largo plazo con mayores secuelas clínicas Los pacientes presentaron mayor incidencia de reintervenciones, dolor lumbar, limitación inserción laboral, entre otras.

Diagnostico Neurosurg Focus. 2003 Dec 15;15(6):E6. Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal fluid fistulas. Couture D, Branch CL Jr. Department of Neurosurgery, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina 27157-1029, USA El diagnóstico puede confirmarse tras el examen clínico o estudios de imagen incluyendo imágenes de resonancia magnética, la tomografía computada, mielografia, y de radionucleotidos.

Tratamiento J Bone Joint Surg Am. 1998 Dec;80(12):1728-32. Dural tears secondary to operations on the lumbar spine. Management and results after a two-year-minimum follow-up of eighty-eight patients. Wang JC, Bohlman HH, Riew KD. University Hospitals Spine Institute, Department of Orthopaedic Surgery, University Hospitals of Cleveland and Case Western Reserve University School of Medicine, Ohio 44106, USA. Reparación primaria seguido por el reposo en cama. Esa perdida no parece tener ningún efecto nocivo largo plazo o aumentar el riesgo de infección postoperatoria, daños neuronales, o aracnoiditis. Cerrado de aspiración de drenaje herida no parece agravar la fuga y puede usarse con seguridad en la presencia de una reparación dural Spine. 2004 Dec 15;29(24):2861-7; discussion 2868-9. Collagen matrix (DuraGen) in dural repair: analysis of a new modified technique. Narotam PK, José S, Nathoo N, Taylon C, Vora Y. Creighton University Medical Center, Division of Neurosurgery, Omaha, NE 68131, USA. El cierre con Duragen es exitoso en la contención de LCR en mas del 95% de los pacientes que requieren reparación dural posterior cirugía de columna.

Lesión de estructuras retroperitoneales La lesión intrabdominal es entre 0.6 – 6 cada 10000 discectomias Las estructuras mas comprometidas son vejiga, uréter, grandes vasos, páncreas, intestino. La mortalidad es entre el 15% y 61% Los factores predisponentes son propios del individuo, posición del paciente en la cirugía, las reintervenciones, cirugías abdominales previas. Complicaciones intra abdominales cirugía hernia disco lumbar. G. Bilbao y col. Universidad del Pais Vasco, Bilbao. Neurocirugía 2004, 15, 279 – 284.

Lesión de estructuras vasculares La primera lesión vascular secundaria a cirugía discal fue descrita por Linton y White en 1945. En la literatura han sido descriptos 3 tipos de lesiones vasculares: laceración o sección de grandes vasos con el consiguiente shock hemorrágico (75%), laceración parcial de la pared de grandes vasos produciendo hemorragia diferida, trombosis o la formación de un pseudoaneurisma, y 3) lesión concomitante de arteria y vena dando lugar a una fístula arteriovenosa (10%) En las lesiones vasculares severas, la tasa de mortalidad es de aproximadamente el 55% si bien disminuye al 24% cuando la lesión se diagnostica y trata en las primeras 24 horas. La lesión de vasos retroperitoneales, es muy poco frecuente (menor al 0.5%) Es la complicación más grave de la cirugía de hernia discal lumbar. La arteria habitualmente lesionada es la ilíaca primitiva izquierda, pero también están descriptas la lesión de la aorta, vena cava inferior. La lesión de la aorta conlleva una mortalidad de entre 57 y 78%. Googkin, R., Laska, L.: Vascular and visceral injuries associated with lumbar disc surgery: medicolegal implica­tions. Surg Neurol 1998; 49: 358-372.

Lesión ureteral Lesión ureteral de difícil diagnostico inmediato por la carencia de síntomas específicos Se sospecha por un cuadro abdominal inespecífico, con análisis de orina alterado La urografía de excreción evidenciará la extravasación del contraste, o la realización de una TC abdominal evidencia una colección retroperitoneal Ureteral injury after inadvertent violation of the intertransverse space during posterior lumbar diskectomy: a case report. Cho KT, Im SH, Hong SK. Department of Neurosurgery, Dongguk University International Hospital, Goyang-si, Gyeonggi-do, 410-773, Surg Neurol. 2008 Feb;69(2):135-7

evitar complicaciones graves Ante la sospecha clínica se debe realizar un diagnostico inmediato para evitar complicaciones graves Tratamiento: En la literatura se han descrito muchas alternativas para la reconstrucción de la continuidad ureteral: 1) anastomosis ureteral término-terminal, 2) transuretero-ureterostomía, 3) ureteroplastia con íleon o colon, 4) autotrasplante renal, 5) lateralización vesical ("psoas hitch") o colgajo de Boari, 6) descenso renal Novick et al publicaron los resultados de 108 autotrasplantes renales (27 por lesiones ureterales). Los resultados fueron satisfactorios en el 96% de las lesiones arteriales, en el 92% de las lesiones ureterales NOVICK AC, JACKSON C, STRAFFON RA: The role of renal autotrasplantation in complex urological reconstruction. J Urol 1990; 143: 452-457.

Pseudomeningocele La incidencia del pseudomeningocele es de 0,3 a 5%. Clínica Asintomatico, con lo cual la incidencia puede aumentar Sintomático se diagnostica pocas semanas después de la cirugía, dolor constante en la herida operatoria y tumoración a nivel de la cicatriz. En algunos casos reaparece el dolor radicular. Diagnostico por Tac Si es pequeño y asintomático, en general se resuelve con medidas conservadoras, si la colección es grande y genera dolor, la solución es la reparación quirúrgica del desgarro dural, que en los casos de diagnóstico precoz suele ser pequeño. Misra, S., Morgan, H., Sedler, R.: Lumbar myofascial flap for pseudomeningocele repair. Neurosurg Focus 2003; 15: article 13.

Fibrosis Peridural La fibrosis peridural secundaria a la cirugía discal lumbar constituye una de las complicaciones tardías más frecuentes posquirúrgicas Es una de las causas más importantes, de la recidiva del dolor radicular. El porcentaje estimado de resultados clínicos insatisfactorios oscila entre el 5% y el 65%. Estos pacientes encarnan el denominado Failed Back Surgery Syndrom ( F.B.S.S.) y se ha sugerido que la fibrosis es un factor etiológico significativo hasta en el 24% de estos enfermos Es comun que el dolor radicular reaparezca entre 6-8 semanas después de la intervención, habiendo permanecido el paciente libre de dolor durante este tiempo. J.T. Robertson. Role of peridural fibrosis in the failed back : a review. Eur. Spine J.(1996) 5 (Suppl 1): S2-S6

metacrilato, espumas y membranas sintéticas, y los naturales como son Tratamiento Una gran variedad de materiales sintéticos tales como el silastic, dacron, metacrilato, espumas y membranas sintéticas, y los naturales como son los injertos de grasa libre, los esteroides e incluso los injertos óseos J.L. Petrie, J.S. Ross. Use of ADCON-L to inhibit postoperative peridural fibrosis and related symmtoms following lumbar disc surgery : preliminary report. Eur. Spine J.(1996) 5 (Suppl 1): S10-S17 N. de Tribolet, J.T. Robertson. Lack of postdiscectomy adhesions following application of ADCON-L :a case report. Eur. Spine J.(1996) 5 (Suppl 1): S18-S20 En Febrero de 1998 se publico en The American Journal of Orthopaedics un gran estudio multicéntrico dirigido por N.de Tribolet y F. Porchet, sobre una muestra de 298 pacientes sometidos a laminectomía y/o discectomía primaria para evaluar la efectividad del Adcon-L gel. Según estos autores el gel inhibió significativamente la formación de tejido cicatricial peridural en comparación con el grupo control, lo cual se comprobó en la RNM postoperatoria y también por visualización directa de la fibrosis en los pacientes que fueron reintervenidos por otra causa. Así mismo estos pacientes mostraron mejores resultados clínicos que los controles, disminuyendo significativamente la incidencia del dolor.

Es la complicación más frecuente de este tipo de cirugía. Infecciones Es la complicación más frecuente de este tipo de cirugía. - Superficial (herida operatoria 0,9-6,8%) - Meningitis (0,2-0,3%) - Discitis (0,4-3%) Las infecciones se dividen Los gérmenes involucrados fueron Stafilococus epidermidis y Stafilococus aureus. El uso de una dosis profiláctica de antibióticos en la hora previa del comienzo de una cirugía disminuye el índice de infecciones La profilaxis se realiza con cefalosporinas de 1 generación. Davis, R.: A long-term outcome analysis of 984 sur­gically treated herniated lumbar disc. J Neurosurg, 1994 80:415-421. Spine. 1998 Mar 1;23(5):615-20. Spondylodiscitis after lumbar discectomy. Incidence and a proposal for prophylaxis. Rohde V, Meyer B, Schaller C, Hassler WE. Department of Neurosurgery, Klinikum Kalkweg, Duisburg, Germany.

Lesión de raíz raquídea complicación poco frecuente incidencia de lesión de una raíz raquídea de 2.3 en 10.000 Esta se produce por tracción excesiva de la misma durante la discectomía, pero puede ocurrir por no identificarla al incidir el ligamento vertebral común posterior Esta complicación se asocia a la aparición de dolor neuropático en el postoperatorio. Ramírez, L., Thisted, R.: Complications and demo­graphic characteristics of patients undergoing lumbar dis­cectomy in community hospitals. Neurosurgery, 1989: 25: 226-231.

Hematoma epidural El hematoma epidural como complicación posterior a la cirugía espinal, que cause nuevo déficit neurológico postoperatorio es muy raro Lawton, y Davis reportan una incidencia de 0,1% . Dolor radicular, o parestesias, acompañado por déficit motor, que en general es bilateral, aunque se haya abordado de un solo lado Diagnostico Tac – Rmn Kou, J., Fischgrund, J., Biddinger, A., Herkowitz, H.: Risk factors for spinal epidural hematoma after spinal surgery. Spine 2002; 27: 1670-1673.

Síndrome de Ogilvie Complicación muy rara de la cirugía espinal lumbar, y constituye un diagnóstico diferencial con la lesión visceral. Etiopatogenia no es muy clara, podría estar relacionada a una alteración de la inervación vegetativa vinculada con la tracción excesiva y mantenida del saco dural durante una discectomía Clínicamente distensión abdominal, dolor difuso, ausencia de ruidos hidroaéreos, detención del tránsito digestivo sin expulsión de materia fecal ni gases Diagnostico clínico y radiológico Tratamiento farmacológico con neostigmina o Quirúrgico, cecostomia. Vega, S.D., Mosquera, G., Varela, A.: Síndrome de Ogilvie. Neurocirugía 2002; 13: 229-232.

Síndrome de cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara complicación de la cirugía del raquis lumbar. Incidencia de 0.2%. Los signos aparecen precozmente luego de la cirugía, no encontrándose en general compresión mecánica de las raíces Su fisiopatología no es clara, se piensa en la éxtasis venosa o la tracción prolongada de las raíces El tratamiento es la cirugía urgencia Henriques, T., Olerud, C., Petren-Mallmin, M., Ahl, T.: Cauda equina syndrome as a postoperative complication in five patients operated for lumbar disc herniation. Spine 2001; 26: 293-297.

Complicaciones relacionadas con el procedimiento Recidiva discal Davis reporta en su serie de 984 casos 6 % de recidiva herniaria, la cuál se produjo más comúnmente en el primer año luego de la cirugía, con un rango de entre 2 semanas y 21 años. En el 50 % de los pacientes la recidiva fue en el mismo espacio y del mismo lado operado. En el resto fue en el mismo espacio del otro lado (16,7 %) o en otro espacio discal (33,4 %) Davis R. A long-term outcome analysis of 984 surgi-cally treated herniated lumbar disc. J Neurosurg , 1994 80: 415-421.

Subtotal discectomy is an acceptable technique that Recidiva discal J Spinal Disord Tech. 2008 Jul;21(5):316-9. Reherniation and failure after lumbar discectomy: a comparison of fragment excision alone versus subtotal discectomy. Wera GD, Dean CL, Ahn UM, Marcus RE, Cassinelli EH, Bohlman HH, Ahn NU. Subtotal discectomy is an acceptable technique that decreases reherniation after lumbar discectomy Spine. 2006 Mar 15;31(6):653-7. A prospective controlled study of limited versus subtotal posterior discectomy: short-term outcomes in patients with herniated lumbar intervertebral discs and large posterior anular defect. Carragee EJ, Spinnickie AO, Alamin TF, Paragioudakis S. Division of Orthopedic Surgery, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, USA. El retiro más agresivo del material restante del disco intervertebral puede disminuir el riesgo de reherniation, pero el resultado total era menos satisfactorio, especialmente durante el primer año después de la cirugía.

Inestabilidad post discectomia La Inestabilidad ha sido definida como la perdida de la habilidad de la columna bajo cargas fisiológicas a limitar el desplazamiento del cuerpo vertebral, y con ello previniendo la presión o irritación del cordón medular ó raíces nerviosas, además de impedir la deformidad incapacitante debido a los cambios estructurales. Ogon M, Pope MH. Biomechanics of spine. Orthopaedic Knowledge Update Spine AAOS 1997, p. 19-26. El diagnóstico clínico y radiológico de inestabilidad segmentaría sigue siendo controvertido. Lestini WF, Weisel SW. Recurrent lumbar disc herniation. Operative Techniques in Orthopaedics 1991;1:35-45

CONCLUSIONES BAJA FRECUENCIA ALGUNAS SON GRAVES MINIMIZAR LOS RIESGOS

MUCHAS GRACIAS