MANEJO DEL NIÑO CON DESHIDRATACIÓN SEVERA Rodolfo R. Paredes Palacios Médico asistente. Servicio de Pediatría HBT. Abril 2015

AGUA Y pH CONCEPTOS BÁSICOS:

CONCEPTOS BÁSICOS: Las moléculas polares en las células vivas, existen y reaccionan principalmente en un ambiente acuoso. El agua, molécula, fundamental para la vida, solubiliza y modifica las propiedades de las biomoléculas, al formar enlaces de hidrógeno con los grupos polares funcionales de dichas moléculas, modificando sus propiedades y su configuración en la solución. Las biomoléculas , inclusive las relativamente no polares ( ciertos lípidos), también modifican las propiedades del agua. Rodwell VW. Agua y Ph. EN Murray, Mayes, EN Bioquímica de Harper 15°Ed. México 2011.

CONCEPTOS BÁSICOS: El agua. Constituye el producto final del metabolismo oxidativo de los alimentos. Sirve como reactante y como producto en muchas reacciones matabólicas. El sitio activo de las enzimas está construido de tal manera que incluye o excluye al agua según ésta sea o no, un reactante. La Homeostasia, el mantenimiento de la composición del ambiente interno, incluye considerar la distribución del agua en el cuerpo, el mantenimiento de un pH y concentraciones de electrólitos adecuados. Rodwell VW. Agua y Ph. EN Murray, Mayes, EN Bioquímica de Harper 15°Ed. México 2011.

EL AGUA: molécula vital

CONCEPTOS BÁSICOS: Regulación hídrica Depende de mecanismos hipotalámicos para control de la sed, ADH, retención o excreción de agua por los riñones y pérdidas por evaporación debidas a la respiración y transpiración. La depleción hídrica y exceso de agua corporal, a menudo se acompañan de depleción o exceso de Na. Tanto mecanismos osmóticos como no osmóticos resguardan el agua y homeostasis osmótica del LEC. Un incremento de sólo 2% en la osmolaridad del LEC y una disminución en 10% en el volumen del LEC, pueden desencadenar la sed y la liberación de ADH. Rodwell VW. Agua y Ph. EN Murray, Mayes, EN Bioquímica de Harper 15°Ed. México 2011.

CONTROL HÍDRICO: SED.

CONCEPTOS BÁSICOS: pH La capacidad del agua para ionizarse, aunque ligera, tiene importancia crucial, para la vida en la tierra. Al poder actuar como ácido o base, su ionización se puede representar como una transferencia intermo- lecular de protones, formando un ion hidronio (H₃O⁺) y un ion hidroxilo (OH¯) : H₂O+H₂O↔ H₃O⁺+ OH¯. pH ( Sörensen 1909): logaritmo negativo de la concentración del ion Hidrógeno: pH: - log[H⁺]. Ácidos (donadores de H⁺). Bases ( receptores de H⁺). En la conservación del pH del LEC entre 7,35 y 7,45 es crucial el sistema amortiguador del bicarbonato. Rodwell VW. Agua y Ph. EN Murray, Mayes, EN Bioquímica de Harper 15°Ed. México 2011.

Equilibrio acido-base:

ACIDOSIS: Manifestaciones Clínicas.

Alcalosis: manifestaciones clínicas

AGUA CORPORAL TOTAL: El Agua Corporal Total (ACT), medida en porcentaje del peso corporal, varía con la edad y desciende rápidamente en las primeras etapas de la vida. Al nacer el ACT constituye un 78% del peso corporal total, disminuyendo progresivamente , acercándose a los valores del adulto ( 55-60%), al cumplirse el 1° año de edad. En la pubertad, el ACT es menor en la mujer (55%), comparada con el varón (60%), por tener mayor proporción de grasa corporal (menor contenido de agua), con respecto al varón. Behrman RE. Nelson. Tratado de Pediatría.Tomo I 16° Ed. Madrid 2000.

AGUA CORPORAL TOTAL:

Deshidratación en niños conceptos básicos:

HIDRATACIÓN: Acción y efecto de hidratar. DEFINICIONES: HIDRATACIÓN: Acción y efecto de hidratar. HIDRATAR: Restablecer el grado de humedad normal de la piel u otros tejidos. Combinar un cuerpo con el agua. DESHIDRATACIÓN: Acción y efecto de deshidratar o deshidratarse. DESHIDRATAR: Privar a un cuerpo o a un organismo del agua que contiene. Dicho de un organismo: perder parte del agua que entra en su composición. Diccionario de la Lengua Española Real Academia Española de la Lengua, 22°ed. 2001.

DESHIDRATACIÓN: Desequilibrio por déficit de agua y electrolitos DESHIDRATACIÓN: Desequilibrio por déficit de agua y electrolitos. Las principales causas son: a) aumento de pérdidas intestinales; evacuaciones líquidas o con abundante líquido, incremento en el número de evacuaciones por día, vómitos, etc. b) aumento de pérdidas extraintestinales, polipnea por acidosis metabólica, sudoración y/o evaporación por hipertermia y c) falta de aporte, escasa ingesta de agua y electrolitos y la administración insuficiente de soluciones endovenosas. Las manifestaciones clínicas de la deshidratación se deben principalmente a la disminución de volumen del espacio extracelular. ROMERO,HERRERA. SINDROME DIARREICO INFECCIOSO Cap.47. p 556,Ed.Panamerica, México D:F: 2002.

ENTEROCOLITIS: SIGNOS Y SÍNTOMAS

SIGNOS CLÍNICOS DE DESHIDRATACIÓN:

SOLUCIONES DE REHIDRATACIÓN ORAL Y “REHIDRATANTES” DE USO COMÚN. SOLUCIÓN Na K Cl Glucosa buffer SRO 75mEq/L 20mEq/L 65mEq/L 13.5g/L 10mEq/L c HIDRAX 74mEq/L 30mEq/L c ELECTRORAL PEDIÁTRICO 45mEq/L 35mEq/L 25g/L NF/ELECTROLUSA 42mEq/L 42mEq/L l FRUTTI FLEX 50 50mEq/L 40mEq/L 40g/L GATORADE 3mEq/L 11mEq/L 60g/L _____ ELECTROLIGHT 21mEq/L 12mEq/L SPORADE 58g/L POWERADE 14mEq/L ______ 62g/L

REHIDRATACIÓN:

REHIDRATACIÓN ORAL: OMS 1977: ( Na: 90 mEq/L, 310 mOsmol/L) : utilizada inicialmente en cólera (altas pérdidas de Na), muestra utilidad en otros tipos de diarrea (viral: con menor pérdida de Na); pero con riesgo de hipernatremia. AAP 1988: Recomienda:( Na: 75-90 mEq /L: Rehidratación), (Na:40-70 mEq /L: Mantenimiento). ESPGHAN 1992: ( Na: 60 mEq/ L) OMS 2002: ( Na: 75 mEq/ L, 245 mOsmol/L): menor necesidad de rehidratación EV , disminución en volumen de heces, n° de vómitos y sin riesgo adicional de hiponatremia. Util en diarreas de cualquier etiología y edad (cólera: en estudio) AEP. Román E. Diarrea Aguda. Madrid 2010.

BENEFICIOS DE REHIDRATACIÓN ORAL: Bajo porcentaje de fracasos: 4% No diferencia en duración de diarrea, ganancia ponderal o incidencia de hiper o hiponatremia. Reducción significativa de estancia hospitalaria, así como menor incidencia de efectos adversos graves. Uso ambulatorio, evita hospitalización. Método de elección: tratamiento de la deshidratación Pocas contraindicaciones: a) deshidratación grave b) shock hipovolémico, c) trastorno de conciencia d) ileo paralítico, e) alto flujo defecatorio (>10ml /kg /h), f) cuadro clínico quirúrgico. AEP. Román E. Diarrea Aguda. Madrid 2010.

Ritmo de administración: DESHIDRATACIÓN LEVE: 30-50 mL/Kg (déficit) durante 4h + pérdidas (reposición). DESHIDRATACIÓN MODERADA: 75-100 mL/Kg durante 4h + reposición de pérdidas. HIDRATADO: 10mL/Kg por deposición líquida y 2mL/ Kg por vómito: reposición de pérdidas. DESHIDRATACIÓN SEVERA: Volumen mínimo: 100mL/Kg a reponerse en 3h: SPE, RL, SSF: 1°hora: 50mL/Kg (50%déficit),2° y 3°horas: 25mL/Kg. SHOCK HIPOVOLÉMICO: 20mL/Kg hasta superar hipotensión (hasta 3 bolos), luego rehidratación . AEP. Román E. Diarrea Aguda. Madrid 2010.

SIGNOS CLÍNICOS DE DESHIDRATACIÓN Y CHOQUE SÉPTICO EN NIÑOS MUY MALNUTRIDOS DH.MOD. DH.GRAVE. CHOQUE INCIPIENTE CHOQUE MANIFIESTO DIARREA ACUOSA SI SI O NO SED BEBE CON AVIDEZ BEBE POCO NO HIPOTERMIA ENOFTALMO PULSO DÉBIL O AUSENTE FRIALDAD ACRAL DIURESIS ESTADO MENTAL IRRITABLE SOMNOLEN CIA/COMA APÁTICO SOMNOLEN CIA HIPOGLICE MIA A VECES TRATAMIENTO DE MALNUTRICION GRAVE OMS 1999

MANEJO DE LA DESHIDRATACIÓN EN EL NIÑO MALNUTRIDO GRAVE NOTA: Puede haber hipovolemia y edema al mismo tiempo. La rehidratación EV, sólo debe usarse en caso de choque, en infusión lenta para evitar sobrecarga cardíaca. TRATAMIENTO: SRO (90mmol/Na), contiene excesivo Na y poco K para un niño malnutrido grave. En su lugar se puede utilizar la solución de rehidratación especial para la malnutrición ( ReSoMal: Rehydrata- tion Solution for Malnutrition).Con base en los signos clínicos, es difícil evluar el grado de deshidratación, por ello, asumir que todo niño con diarrea acuosa puede estar deshidratado. Administre: Primero: 5ml/Kg de ReSoMal c/30´ por 2h VO/ SNG. Después: 5-10ml/kg/h durante 4-10h: la cantidad dependerá de la apetencia del niño y de sus pérdidas en heces y vómitos. Si entonces el niño todavía está en rehidratación administrar el régimen F-75 en lugar de ReSoMal a las 4,6,8 y 10h. Durante el tratamiento debe disminuir la FC y FR anormales y el niño debe empezar a orinar. Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición grave, OMS 2004

DESHIDRATACIÓN EN EL NIÑO MALNUTRIDO GRAVE

DESHIDRATACIÓN EN EL NIÑO MALNUTRIDO GRAVE

SOLUCIÓN RESOMAL: INGREDIENTES: Agua hervida: 2L, SRO OMS: un paquete de 1L, azúcar: 50g, Solución de electrolitos/ minerales: 40mL SOLUCIÓN DE ELECTROLITOS/ MINERALES: Cloruro de K ( KCl): 224g (24mmol), Citrato tripo- tásico ( C6H5K3O7H2O): 81g,2mmol, Cloruro de magensio MgCl2,6H20:76g,3mmol, Acetato de zinc Zn(CH3COO),2H2O: 8.2g, 300Umol, Sulfato de cobre: CuSO4,5H2O: 1.4g, 45Umol, Agua hasta completar 2500mL.

Ausencia de signos de deshidratación. CRITERIOS DE ALTA: Ausencia de signos de deshidratación. Ingesta VO mayor que flujo diarreico. Flujo urinario: >20mL/Kg/d o >12mL/m2/h Déficit de peso repuesto. Flujo diarreico < 10ml /Kg/h.

Muchas gracias!