EXPOSICIÓN A AGENTES TÓXICOS Y ENVENENAMIENTOS Dra. María Agreda Ulloa HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

TOXICO Cualquier sustancia exógena que aplicada o introducida en el organismo es capaz de producir daño en la salud o la muerte de organismos vivos como resultado de interacciones físico químicas.

Juguetes productos de aseo cosméticos, perfumes, sprays, medicamentos Los hogares son los principales almacenes de tóxicos Juguetes productos de aseo cosméticos, perfumes, sprays, medicamentos Detergentes limpiadores desinfectantes alimentos, insecticidas, combustibles

En EE,UU Aproximadamente 4,6 M de exposiciones a tóxicos ◦ 2/3 ocurre en menores de 20 años ◦ 1/3 ocurre en menores de 6 años Sexo: ◦ < 12 años ♂ ◦ > 12 años ♀ Lugar de exposición ◦ 93% en el hogar Hora de exposición: ◦ Más frecuente entre las 16 y las 23 horas Mortalidad ◦ 0,03% del total de intoxicaciones < 6 años 1,9% de la mortalidad total. ◦ En los casos letales es más frecuente la presencia de varias sustancias.

Ruta de exposición ◦ 76,7% vía digestiva ◦ 7.7% vía dérmica ◦ 5,9% inhalación ◦ 5,2% ocular Lugar de manejo ◦ 75,5% en el hogar (sobre todo niños pequeños) Sustancias más frecuentes en niños <6 años ◦ Cosméticos y productos de limpieza 23% ◦ Analgésicos 8% ◦ Cuerpos extraños 7,5% ◦ Preparaciones tópicas 7,2% ◦ Antitusígenos-anticatarrales 5,7%

Sustancias relacionadas con mortalidad en niños <6 años ◦ Analgésicos ◦ Gases, vapores (CO) ◦ Antitusígenos-anticatarrales ◦ Insecticidas-Pesticidas ◦ Antidepresivos ◦ Drogas cardiovasculares

INTOXICACION AGUDA DEFINICIÓN Síndrome clínico secundario a la introducción brusca, intencionada o accidental, de un tóxico en el organismo.

¿ ES UNA INTOXICACIÓN AGUDA ?... DATOS QUE INDUCEN SOSPECHA Pasaje abrupto de un estado de salud a uno de enfermedad. Difícil encuadre de los síntomas y signos en una enfermedad clásica. Presencia de un estado grave en una persona previamente sana.

¿ CUÁL ES EL TOXICO ?... Anamnesis + Examen Físico Paciente reconocido como intoxicado por un tóxico identificado. Paciente reconocido como intoxicado pero no se identifica el tóxico. Clínica confusa, buscar diagnósticos diferenciales.

Principios en el manejo de un paciente Intoxicado Asegurar que no haya peligro para el personal de salud que atiende. Resucitar y estabilizar. Evaluar rápidamente. Decontaminar. Exámenes auxiliares. Métodos de eliminación. Antídotos. Consultar a centros especializados en Toxicología.

1. MEDIDAS DE EMERGENCIA VALORACIÓN DEL CAB CIRCULACIÓN compresiones torácicas VIA AEREA VENTILACIÓN buena respiración

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA GENERAL ANAMNESIS (Directa o Indirecta) QUÉ ? Nombre del tóxico CUÁNTO ? Cantidad administrada CUÁNDO ? Tiempo transcurrido CÓMO ? Vía de entrada DÓNDE ? Lugar donde ocurrió EN QUIÉN ? Antec. psiquíatricos y/o intox. previas EXAMEN FISICO EXPLORACIÓN GENERAL VALORACIÓN NEUROLÓGICA

EXPLORACIÓN GENERAL Examen regional APRECIACIÓN GENERAL CARDIO-RESPIRATORIO ABDOMINAL EXTREMIDADES Explorar Aliento, ropas Lesiones en piel y/o mucosas Edema Edema pulmonar Abdomen agudo

EXPLORACIÓN GENERAL Inspección COLOR DE LA PIEL DIAFORESIS INTENSA PRESENCIA DE AMPOLLAS ROJA: Monóxido de cárbono, ácido bórico AZUL: Cianosis, metahemoglobina S: Simpaticomiméticos O: Organofosforados A: Salicilatos P: Fenciclidina

EXPLORACIÓN GENERAL Inspección Caústicos Acidos A insecticida (OF) A limpieza (CCl 4) A almendras amargas (cianuro) A ajo (arsénico) A huevos podridos (disulfuram, SH) Olores característicos (gasolina, éter, etc.) LESIONES EN CAVIDAD ORAL ALIENTO DEL PACIENTE

EXPLORACIÓN GENERAL Signos Vitales PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA/PULSO Hipertensión y Taquicardia Hipotensión cocaína anfetaminas simpaticomiméticos supresión sedantes/ narcóticos beta bloqueadores hipnóticos sedantes drogas narcóticas

VALORACIÓN NEUROLÓGICA CONCIENCIA FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA PUPILAS

PUPILAS MIDRIASIS (AAAS) MIOSIS (COPS) ANISOCORIA ARREACTIVAS C: Colinérgicos, clonidina O: Opiaceos, OF P: Phenotiacidas, pilocarpina S: Sedantes-hipnóticos MIDRIASIS  (AAAS) A: Antihistamínicos A: Antidepresivos A: Atropina, anticolinérgicos S: simpaticomiméticos ANISOCORIA D/ TEC − Hematoma intracraneal ARREACTIVAS Barbitúricos TEC Hipoxia Químicos CO CN HS

TOXIDROMES Síndrome Colinérgico Síndrome Sedante - Hipnótico Síndrome Narcótico Síndrome Simpaticomimético Síndrome Anticolinérgico

EXAMENES AUXILIARES Glicemia, gases arteriales Electrolitos, creatinina, urea Hemograma EKG Imágenes Estudio toxicológico

3. TRATAMIENTO GENERAL Ingreso Hospitalario Todo paciente con intoxicación aguda ingresará al área de Observación del Servicio de Emergencia o a UCI por un mínimo de 12-24 horas.

3. TRATAMIENTO GENERAL Medidas de Apoyo a las funciones vitales (Método Escandinavo de Clemmensen y Nilson) Soporte respiratorio Permeabilizar la vía aérea. Fisioterapia respiratoria y cambios posturales. Oxigenoterapia si existe hipoxemia. Ventilación mecánica si hay depresión respiratoria central o edema agudo de pulmón. Antibioticoterapia en caso de infección.

3. TRATAMIENTO GENERAL Medidas de Apoyo a las funciones vitales (Método Escandinavo de Clemmensen y Nilson) 2. Soporte cardiovascular Tratamiento de hipotensión y shock. Tratamiento de arritmias. 3. Soporte renal Hidratación, mantener buena diuresis. Diuresis forzada si es necesario.

3. TRATAMIENTO GENERAL Disminuir la absorción del tóxico Vía respiratoria Vía conjuntival Vía cutánea Irrigación con SS 15-30 min Baño enérgico Oxigenoterapia

3. TRATAMIENTO GENERAL Disminuir la absorción del tóxico Vía digestiva Provocación de vómito Si ingestión es menor a 3 horas. Jarabe de Ipecacuana 30 ml/250cc de H2O, repetir en 20 si no fue efectivo.

CONTRAINDICACIONES DE LA INDUCCIÓN DEL VÓMITO Ingesta de Cáustico (lejía) Ingesta de derivados del petróleo Pacientes en coma, shock, crisis convulsivas

CONTRAINDICACIONES DE LA INDUCCIÓN DEL VÓMITO Embarazo Menores de 6 meses

3. TRATAMIENTO GENERAL Disminuir la absorción del tóxico Vía gástrica Aspiración-lavado orogástrico Si ingesta es inferior a 1 hora y hasta 24 horas en ingesta de: Antidepresivos tricíclicos Anticolinérgicos Salicilatos

TECNICA DE LAVADO OROGÁSTRICO Lavado gástrico Paciente en decúbito lateral izquierdo y en Trendelenburg con las rodillas flexionadas. Usar sondas gruesas con orificios distales y laterales. No SNG. Aspirar el contenido gástrico. Introducir 300 cc de agua y repetir tanto como sea requerido. Retirar la sonda pinzada.

3. TRATAMIENTO GENERAL Adsorción del tóxico en tracto GI DIÁLISIS GASTROINTESTINAL con carbón activado

3. TRATAMIENTO GENERAL Medidas para eliminar el tóxico en sangre Eliminación renal ALCALINIZACIÓN URINARIA: Los tóxicos (bases o ácidos débiles), pasan a forma ionizada. 1-2 mEq/Kg HCO3 c/3-4 horas pH urinario 7-8 Eliminación renal HEMODIALISIS: Ayuda a corregir acidosis, hiperkalemia y sobrecarga de volemia Salicilatos Fenobarbital Etilenglicol Teofilina Li

3. TRATAMIENTO GENERAL Medidas para eliminar el tóxico en sangre Eliminación GI DIALISIS GASTROINTESTINAL CON CARBON ACTIVADO Dosis repetidas de carbón activado !g/Kg cada 4 horas Remueve drogas ya absorbidas Util en tóxicos de liberación prolongada Fenobarbital Tóxicos con circulación enterohepatica: Teofilina Fenitoína Carbamazepina H tiroidea

4. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Administración del antídoto/antagonista específico Acetaminofeno:   N-acetilcisteina Anticolinérgicos: Fisostigmina Antidepres tricíclicos:  NaHCO3 Anticoag warfarínicos: Vitamina K Benzodiacepinas: Flumazenil Β bloqueadores: Glucagon Bloq de los Canales de Ca: Cloruro calcio Gluconato calcio

TRATAMIENTO ESPECÍFICO Administración del antídoto/antagonista específico Cianuro: Kit de antídoto: nitrito de amilo, nitrito Na y tiosulfato Digoxina: Digobind Etilenglicol, metanol: Etanol Hierro: Deferoxamina OF y carbamatos: Atropina Isoniacida: Piridoxina Metahemoglobinemia: Azul de metileno

5. PERÍODO DE OBSERVACIÓN 6. APLICACIÓN DE MEDIDAS CORRECTORAS Monitoreo y vigilancia de evolución del paciente. 6. APLICACIÓN DE MEDIDAS CORRECTORAS Correción de medidas que motivaron intoxicación. Consulta psiquiátrica.

Tóxicos habituales Aldrin (Organoclorado) Pacitran (Diazepam) Baygon (Propoxur) Carbamato Racumin (Cumetetralilo) cumarina Malatión OF Neguvon (dimetilfosfsato) OF Actellic (Pirimifos) OF Pacitran (Diazepam) Klerat (Brodifacouma) Cumarina Campeón (Cipermetrina) Piretroide Campeón (Bromediolona) Superwarfarina Campeón plus Killer (Metilcarbamil e hidroxicumarina) Carbamato

080013040 CICOTOX = Centro de Información, Control Toxicológico y Apoyo a la Gestión Ambiental: 080013040

LOXOCELISMO Loxosceles laeta (araña del rincón)

Manifestaciones Cutáneas CLINICA Manifestaciones Cutáneas mordedura, sensación de lancetazo o picadura urente, el dolor secundario a la isquemia se presenta entre 2-18 hrs eritema, edema, sensibilidad que progresa a un halo vasoconstrictivo azul grisáceo , que se extiende alrededor del sitio de la mordedura (placa livedoide) la lesión necrótica se va ensanchando y los bordes se hacen irregulares, el centro de la lesión está por debajo de la piel se forma la escara entre los 4-7 días.

ACTIVIDADES ENZIMÁTICAS EN VENENO DE ARAÑAS ENZIMAS LOXOSCELES LATRODECTUS Hialuronidasa + + Proteasas + - (+) Hidrolasas + Fosfatasa alcalina + Esterasa + Fosfodiesterasa - + Lipasa + Esfingomielinasa D + Cininasa + ATP asa + Actividad Hemolítica + -

SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL LOXOSCELISMO CUTÁNEO TIPOS DE LESIÓN DÍAS DE PRESENTACIÓN -Dolor en zona de mordedura - Primeras horas a 5 días -Insomnio -De 1 a 5 días -Mácula equimótica violácea -Pocas horas a 5 días (Placa livedoide) -Ampollas o flictenas -Dos días en adelante -Edema local -1 a 3 días -Eritema local - 1 a 3 días -Erupción local -Primeras horas -Erupción generalizada -Primeras horas -Escara necrótica -Desde la semana 2 -Úlcera cutánea -Desde la semana 2 - 3

Laboratorio Laboratorio: No hay alteración, o solo alteración leve en casos cutáneos puros. Cutáneo-viscerales: Hemograma: anemia, leucocitosis Hematocrito: disminuido Orina: Hematuria, hemoglobinuria Pruebas hepáticas: Bilirrubina total: aumentada Protrombinemia: disminuida Transaminasas: aumentadas No existen pruebas de laboratorio que confirmen el diagnóstico

TRATAMIENTO Suero antitetánico Manejo de: dolor (analgésicos) Prurito (antihistamínicos) Infección (antibióticos) - Suero antiloxoscelico VEV

BOTHROPISMO

Proteolítico-Coagulante Hemorrágico Miotóxico-Neurotóxico Neurotóxico ACCIONES FISIOPATOLOGICAS DE LOS VENENOS VENENOS Proteolítico-Coagulante Hemorrágico Miotóxico-Neurotóxico Neurotóxico GENEROS Bothrops-Lachesis Crotalus Micrurus

Enzima Similar a Trombina Fibrinogenasa Kininogenasa PRINCIPALES ENZIMAS PRESENTES EN LOS VENENOS DE SERPIENTE Fosfodiesterasa Endonucleasa 5´Nucleotidasa Proteasa Enzima Similar a Trombina Fibrinogenasa Kininogenasa Acetilcolinesterasa Hialuronidasa . Fosfolipasa A L-Amino Acido oxidasa

TRATAMIENTO -ANTIHISTAMÍNICOS -ANTIBIÓTICOS -HIDRATACIÓN -PROTECCION ANTITETANICA SUERO ANTIOFIDICO POLIVALENTEN (ANTIBOTHROPICO) EN UNA SOLA APLICACIÓN ANTES DE LAS 24 HORAS 3 A 4 FRASCOS POR PACIENTE VEV. LA MAYORÍA DE ESPECIES DE SERPIENTES VENENOSAS PERUANAS INYECTAN UN PROMEDIO DE 100 A 150 mg DE VENENO. LA POTENCIA DEL SUERO ANTIOFÍDICO PERUANO NEUTRALIZA UN PROMEDIO DE 25 A 50 MG DE VENENO POR FRASCO

GRACIAS