Pautas éticas sustantivas y procedimentales para avanzar hacia la cobertura universal de salud Carla Saenz, PhD Asesora Regional de Bioética Traducción del Conocimiento, Bioética e Investigación

Cómo priorizar éticamente para avanzar a la cobertura universal de salud

Grupo consultivo de OMS sobre equidad y cobertura universal de salud (CUS) Trygve Ottersen,* Ole F Norheim,* Bona M Chitah, Richard Cookson, Norman Daniels, Frehiwot B Defaye, Nir Eyal, Walter Flores, Axel Gosseries, Daniel Hausman, Samia A Hurst, Lydia Kapiriri, Toby Ord, Shlomi Segall, Gita Sen, Alex Voorhoeve, Daniel Wikler, Alicia E Yamin OMS: Tessa TT Edejer, Andreas Reis, Ritu Sadana, Carla Saenz

Cobertura universal de salud (CUS) OMS: Todas las personas reciben los servicios de salud de calidad que necesitan sin ser expuestos a dificultades financieras para pagar por esos servicios No incluye todos los servicios posibles Rango comprehensivo de servicios alineados con otros valores sociales Realización progresiva: dinamismo

Priorización

¿Cómo tomar estas decisiones éticamente? ¿Con qué eje comenzamos? ¿Debemos primero abaratar los costos o aumentar el número de prestaciones? ¿Debemos primero cubrir a más personas o aumentar las prestaciones? ¿Cómo priorizamos dentro de cada eje? –¿Qué prestaciones agregamos primero? –¿A qué población priorizamos?

Eje del progresoDecisión crítica Expandir servicios prioritarios ¿Qué servicios incluir primero? Incluir a más gente¿A quién incluir primero? Reducir el gasto de bolsillo ¿Cómo hacer la transición al prepago?

CUS dicta valores guía 1.Justicia (“fairness”): Basado en necesidad, prioridad a los que están peor. 2.Maximización de beneficios (costo- efectividad): Prioridad a lo que genera mayor suma de salud/bienestar en la población: menor costo por año de vida saludable. 3.Contribución justa: Contribución según habilidad de pagar, no necesidad. Protección de riesgo financiero. 4. Accountability: Justificación pública de decisiones, involucramiento público.

Criterios éticos SUSTANTIVOS 1.Justicia (“fairness”) 2.Maximización de beneficios (costo-efectividad) 3.Contribución justa PROCEDIMENTALES 4. Accountability [A4R: accountability for reasonableness – Norman Daniels]

Priorizar servicios (“Servicios” incluyen tratamiento y prevención) Clasificar en tres grupos según prioridad: alta, media, baja. Según criterios éticos sustantivos: 1.Justicia (prioridad al que está peor) 2.Maximización de beneficios (costo-efectividad) 3.Contribución justa (protección de riesgo financiero) Empezar con la maximización de beneficios y ajustar según los otros valores.

¿ Por qué es central la maximización de beneficios (costo efectividad)? Permite los mayores beneficios de salud para cada presupuesto específico Hay extrema variabilidad entre servicios de salud: –CE cubre 4 órdenes de magnitud distintos; –Un servicio puede ser 100 veces más costo- efectivo que otro –Si no priorizamos la costoefectividad: podemos perder 99% de ganancia potencial en salud

Costo de un año de vida saludable como múltiplos del PIB per cápita Cuando no hay sobreposición: en la categoría de prioridad del color. Cuando hay sobreposición: Considerar otros factores (prioridad al que está peor, protección de riesgo financiero).

13 Global Burden of Disease Study 2010; data for Eastern Sub-Saharan Africa.

Canjes entre riesgos de salud y riesgos financieros 14 Adaptado de Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho A, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. Lancet

Costo de un año de vida saludable como múltiplos del PIB per cápita A: Diagnóstico y tratamiento de TB B: Regulación de seguridad de tráfico C: Tratamiento por asma leve D: Diálisis para falla renal A B C D 

A: Diagnóstico y tratamiento de TB: alto. B: Regulación de seguridad de tráfico: 80% de PBI per capita por año de vida saludable. Cae en área de sobreposición. Dar prioridad al que está peor (mayoría de accidentes afectan a jóvenes). Veredicto esperado: alto. A B C D 

C: Tratamiento por asma leve: 149% del PBI per capita por año de vida saludable. Veredicto esperado: medio. D: Diálisis para falla renal: > 30 veces el PBI per capita por año de vida saludable: bajo A B C D 

Además, siguiendo el orden de cada clase de prioridad (alta, media y baja) Incluir a más gente: –Incluir grupos de bajos ingresos, rurales, marginales, etc –Darles peso adicional al priorizar Reducir costos de bolsillo Todo siguiendo las pautas procedimentales de A4R

Partos atendidos por persona entrenada en Colombia, Etiopía e India

Estrategia general 1.Categorizar prestaciones según prioridades: (a) costo-efectividad, (b) prioridad al que está peor, (c) protección de riesgo financiero 2.Expandir cobertura a prestaciones de alta prioridad para todos, eliminando gastos de bolsillo para éstas (aumentando prepago obligatorio, progresivo y mancomunado) 3.Al hacer esto, asegurarse que los grupos deaventajados no sean dejados de lado. En el proceso seguir A4R: justificación pública

Interacción entre pautas éticas sustantivas y procedimentales 1.No se puede determinar categorías de prioridad que apliquen a todos los lugares: Distintos países: distintos costos, perfil epidemiológico, necesidades, etc 2.Puesta en práctica de pautas sustantivas requiere análisis: A4R debe guiar este análisis y toma de decisión

Ejemplos de canjes inaceptables Expandir cobertura a prestaciones de prioridad media/baja antes de asegurar cobertura (cuasi) universal para prestaciones de alta prioridad Priorizar servicios muy costosos cuando los beneficios son muy pequeños comparados con servicios más baratos Expandir la cobertura para aquellos que están altamente cubiertos antes de hacerlo para quienes tienen pobre cobertura (pobres) Incluir en el sistema a quienes pueden pagar antes que a los pobres

1.Categorizar servicios según clases de prioridad I. Costo-effectividad II. Prioridad al que está peor III. Protección de riesgo financiero 2.Primero expandir cobertura para servicios de alta prioridad para todos Eliminar gasto de bolsillo mientras se aumenta el prepago progresivo, obligatorio y mancomunado 3.Asegurar que grupos desaventajados no sean rezagados Bajos ingresos, poblaciones rurales 4.Asegurar accountability 23 Conclusión

Gracias Lista Public Health Ethics (pestaña derecha) Crédito de algunos slides: co-autores de reporte Making Fair Choices